Точка принятия решений 3: отбор

Точка принятия решений 3: отбор

При отборе лекарственных средств, закупка которых финансируется государством, основная задача правительства – гарантировать честный и прозрачный выбор наиболее экономически приемлемых и подходящих для нужд здравоохранения лекарств с привлечением независимых экспертных комитетов. Список основных лекарственных средств ВОЗ (essential drug list – EDL) является хорошей основой для большинства развивающихся стран, поскольку он устанавливает перечень важнейших медикаментов и наиболее распространенных заболеваний вместе с эффективными и доступными по цене лекарствами{38}. EDL помогает повысить объективность и прозрачность процесса отбора, так как содержит перечни экономически приемлемых лекарств с указанием их международных незапатентованных названий, что способствует конкуренции между поставщиками (Vian, 2005). Однако, если процесс отбора ненадежен, даже если используется EDL, не исключено появление коррупции, поскольку производители сильно заинтересованы во включении своих лекарств в этот список. Если контролирующие институты слабы, есть возможности для коррупции, процесс отбора может быть полон откатов и взяток, и тогда в национальный список лекарственных средств могут попасть неподходящие и экономически неприемлемые лекарства.

В Балканских странах, например, были случаи, когда дозировка одного из лекарств в списке была установлена на уровне, который давал возможность производителю, пользующемуся преимуществом, пройти отбор и выиграть конкурс, хотя его продукт отличался от стандартной дозировки, предлагаемой другими производителями. В других случаях упущение регулирующих органов, недостаточно тщательно описавших отобранные продукты, позволило некоторым производителям повести себя неэтично, если не сказать незаконно (пример 1.8).

Пример 1.8. Неполное описание продукта в списке лекарств привело к занижению дозировки

В Республике Конго в результате того, что правительство не смогло точно описать тип соли хинина, требуемой для лечения малярии, больных лечили недостаточными дозами. В EDL была указана доза для хинина гидрохлорида при лечении малярии. Но поскольку ясно не говорилось, к какой соли (гидрохлориду или сульфату) она относится, один из производителей начал предлагать хинина сульфат, который требует повышенной дозировки для получения нужного эффекта. Пациенты, принимавшие это лекарство, получали недостаточную дозу, что потенциально могло привести к отрицательным последствиям для здоровья, а также увеличить угрозу развития устойчивости паразита.

Существует несколько стратегий снижения риска коррупции в процессе отбора. Экспертный комитет должен заранее определить ясные требования и опубликовать их, чтобы участники имели четкое представление о критериях, применяемых в процессе отбора лекарств. Имена членов экспертного комитета должны быть известны публике, информация об их опыте и круге обязанностей в качестве членов комитета должна открыто публиковаться. Критерии отбора лекарств должны основываться на международных стандартах, установленных ВОЗ, они должны отражать картину распространенных в стране заболеваний, эффективность и безопасность, подтвержденную надежными данными, доказательства применения в различных условиях, высокое качество лекарств, включая биодоступность, стабильность и соотношение затраты – выгоды (основываясь на оценке стоимости всего лечения), они должны отдавать предпочтение известным лекарствам с хорошими фармакокинетическими свойствами, а также учитывать уровень общественного контроля, в том числе регулярное освещение в СМИ заседаний экспертного комитета. Все это способствует прозрачности и ограничению неэтичной практики.

Не менее важно, чтобы удаление лекарства из национального списка основывалось на надежных доказательствах его непригодности или экономической неприемлемости для нужд здравоохранения. Открытые и официальные консультации с общественностью следует институализировать, чтобы обеспечить учет мнений всех участников в процессе отбора лекарств и после его завершения и не допустить чрезмерного влияния отдельных групп.

Вопросы ценообразования и уровня компенсации стоимости лекарств государственной системой здравоохранения тесно связаны с процессом отбора лекарств. При отсутствии четких процедур эта область особенно подвержена приватизации регулирования и коррупции, поскольку ценовые решения могут быть субъективными и зависящими от инфляции. Существует множество подходов к регулированию цен, основанных на степени уместности, справедливости и соотношении цена – качество. В некоторых странах продолжают практиковать прямые переговоры по ценам на лекарства, что открывает двери для предвзятости, приватизации регулирования и коррупции.

Там, где есть конкуренция между производителями непатентованных средств и где соблюдаются основные условия (такие как надежная система контроля лекарственных средств, обеспечивающая качество и взаимозаменяемость лекарств, и стимулы для осведомленности врачей, фармацевтов и пациентов о ценах), нужно предоставить рынку возможность конкурировать без дальнейшего регулирования. Так происходит на развитых рынках непатентованных лекарств, например на рынке США.

В некоторых странах необходимость формирования схем справедливого ценообразования для фармацевтических продуктов привела к поиску более объективных эталонов справедливости и правильности на основе цен на лекарства в других странах, используемых для сравнения (эта практика известна как международное референтное ценообразование или кросс-референтное ценообразование). У этого подхода есть свои сложности, например выбор страны и ее цен в качестве референтных{39}. В отношении лекарств, для которых невозможно конкурентное ценообразование, все чаще применяется метод фармакоэкономической оценки, с помощью которого определяется экономическая эффективность лекарства относительно сопоставимых продуктов{40}. Можно посвятить целую главу описанию преимуществ и недостатков различных подходов к регулированию цен на лекарства, однако самое главное, чтобы выбранный метод был как можно объективнее и прозрачнее.

Если используемые методы единообразны, известны публике и основаны на объективных критериях, а процесс настолько прозрачен и объективен, насколько это только возможно, коррупцию можно обуздать. Предлагаемые стратегии включают распространение описаний процедур ценообразования; введение специальных критериев и требований для комитетов по ценообразованию, включая раскрытие информации о потенциальных конфликтах интересов; мониторинг и распространение информации о ценах; создание официального апелляционного комитета для решения споров по ценообразованию. Информирование о ценовых решениях через Интернет также способствует повышению прозрачности. Оценка уязвимости этого процесса крайне важна для выбора стратегии его усиления (пример 1.9). Примеры передовой практики повышения прозрачности и снижения коррупции в области ценообразования на фармацевтические продукты можно позаимствовать у ряда промышленных стран, научившихся на собственном опыте выбирать менее уязвимые для коррупции процессы.

Пример 1.9. Оценка уязвимости для коррупции в области ценообразования: Балканские страны

Всемирный банк провел в некоторых Балканских странах (Албания, Босния-Герцеговина, Хорватия, Македония, Сербия и Черногория) внутреннее исследование с целью распространения методов диагностики коррупции на процессы отбора лекарств, их закупку и ценообразование. Предпосылкой для этой работы послужили примеры, свидетельствующие о том, что цены на лекарства во многих из этих стран высоки по сравнению с соседними странами или средними международными ценами и что основной причиной этой проблемы может являться коррупция. Рабочая гипотеза была следующей: слабо развитая структура контроля на этом несовершенном рынке могла создать возможности для коррупции и помешать конкурентному ценообразованию[1].

После падения коммунистического режима фармацевтический сектор всех этих стран пережил период либерализации и приватизации. В последние 10 лет в нем происходил процесс изменения регулирования, направленный на создание современной, безопасной и приемлемой по стоимости фармацевтической системы. Но правительствам не хватало опыта регулирования в контексте нового рынка, а большинство профессиональных ассоциаций и кодексов профессиональной этики или появились недавно, или отсутствовали совсем, или слабо влияли на ситуацию. Кроме того, законодательная база, как правило, была несовершенной, что вело к высоким ценам, проблемам с качеством лекарств и своевременностью поставок и создавало возможности для неэтичного поведения и коррупции. Быстрая эволюция страховых фондов и групп снабжения, занимавшихся отбором лекарств, ценообразованием, закупками, компенсацией и управлением затрат усложняла ситуацию.

На фармацевтических рынках этих стран преобладали непатентованные, полученные из различных источников, фирменные дженерики. Замена дженериков не распространена. Местные или бывшие югославские поставщики доминировали на многих рынках, где имели привилегированное положение. Все страны пользовались разновидностью референтного ценообразования или проводили тендеры по закупке лекарств для амбулаторного и стационарного лечения, что должно вести к конкуренции цен.

Чтобы оценить отбор лекарств, ценообразование и закупки, был взят ряд индикаторов из исследования Всемирного банка (Cohen, Cercone, and Macaya, 2002), позволяющих оценить уязвимость данного участка фармацевтической цепочки для коррупции. Исследование показало более высокую уязвимость в области ценообразования и закупок, чем в области отбора лекарств (см. данные ниже). Наименее уязвимые и наиболее прозрачные процессы были обнаружены в Хорватии, а наиболее уязвимые – в Македонии. Эта оценка проводилась до реформ, начатых в некоторых из этих стран. Например, в 2004 г. Македония ввела процедуру международных тендеров и более прозрачный процесс отбора лекарств. Черногория также начала реформы, направленные на увеличение прозрачности и конкуренции в процессе конкурсного отбора.