Недостаточность ресурсов

Недостаточность ресурсов

Эпидемиологический переход – широкий социальный процесс, который, конечно, предполагает глубокую перестройку всей системы здравоохранения, но не сводим к ней. По сути, он означает изменение всей шкалы общественных приоритетов. Очевидные успехи в борьбе с ранней смертностью, явный экономический и социальный выигрыши, которые они несут, в свою очередь, способствуют повышению ценности здоровья и жизни в общественном сознании, оправдывают и даже делают необходимыми растущие затраты на их сохранение.

Достижения западных стран были бы невозможны, если бы в этих странах не было осознано, что на современном этапе развития за сохранение долгой и здоровой жизни надо платить. Период относительно дешевого здравоохранения, когда быстрый и значительный эффект давали массовые санитарно-гигиенические мероприятия, сплошная вакцинация, стремительное распространение антибиотиков и т. п., ушел в прошлое. По достижении ожидаемой продолжительности жизни в 60–70 лет каждый новый отвоеванный год жизни требует все бо льших усилий, а значит и затрат.

Рис. 19. Общие душевые затраты на здравоохранение в долларах США по паритету покупательной способности (левая шкала) и превышение ожидаемой продолжительности жизни, равной 60 годам для мужчин и 70 годам для женщин, в годах (правая шкала), 2005 г.

Это подтверждается графиком на рис. 19, где душевые затраты на охрану здоровья в разных странах сопоставлены с числом лет жизни, выигранным по сравнению с уровнем е(0) = 60 лет для мужчин и е(0) = 70 лет для женщин. Чем ниже душевые затраты, тем меньше это превышение. Правда, российские показатели на графике выглядят даже хуже, чем могли бы быть при нынешних затратах.

Успехи тех стран, где в последние десятилетия смертность быстро снижалась, а продолжительность жизни увеличивалась, опирались на значительный рост как государственных, так и частных, а соответственно и совокупных расходов на охрану и восстановление здоровья.

В США доля затрат на охрану здоровья в ВВП выросла с 5 % в 1960 г. до 16,2 % в 2007 г.[109], при значительном росте самого ВВП. 8–10 % ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью из государственных средств), – уровень, типичный сегодня для богатых европейских стран (рис. 20).

Россия тратит на охрану здоровья значительно меньшую часть своего ВВП. В 2008 г. государственные расходы на здравоохранение и физическую культуру[110] в России составили 3,7 % ВВП – это уровень США 1980 г., но в США в то время еще 5,2 % ВВП тратилось на те же цели частными плательщиками, так что общие расходы на здравоохранение достигали 8,8 %. В России же оплата населением медицинских и санаторно-оздоровительных услуг и его расходы на приобретение лекарств в 2008 г., по официальным данным, добавила только 1,6 % ВВП, что повысило общие затраты до 5,3 % ВВП. При этом после трех лет роста (2005–2007) в 2008 г. эта доля снова сократилась (рис. 21).

Рис. 20. Общие затраты на здравоохранение в некоторых европейских странах, % к ВВП, 1970–2008 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

При этом необходимо учитывать, что в европейских странах, США или Японии каждый процент ВВП намного весомее, чем в России, так что абсолютная величина затрат на охрану здоровья в расчете на душу населения в них заметно выше, чем в России, и быстро растет (рис. 22).

После 1990 г. быстрый рост затрат на здравоохранение демонстрирует большинство стран Восточной Европы. Сопоставимые данные об этих затратах по всем странам имеются в базе данных ВОЗ, но последние данные по России в этой базе почему-то приводятся только за 2000 г. (рис. 23). За более поздний период – до 2005 г. – имеется только оценка экспертов ВОЗ, представленная на рис. 24. Из нее следует, что хотя душевые затраты на охрану здоровья в России выросли, ее положение в ранжированном по этому показателю списке и без того плохое (седьмое от конца в списке из 35 стран Европейского региона, представленных на графике) в 1998 г., к 2005 г. даже ухудшилось – она передвинулась на пятое от конца место.

Рис. 21. Доля затрат на здравоохранение в ВВП. Россия, 2000–2008 гг., %

Источники: Здравоохранение в России 2005: стат. сб. М.: Росстат, 2006; Здравоохранение в России 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.

Рис. 22. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1979–2007 гг. (в скобках – рост за весь период, раз)

Примечание. Греция – 1980–2007; Израиль – 1984–2006; Италия – 1988–2007; Люксембург – 1979–2006; Португалия – 1979–2006; Франция – 1980–2007 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 23. Общие затраты на здравоохранение в некоторых странах Восточной Европы в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности, 1990–2007 гг.

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Данные Росстата свидетельствуют о довольно быстром росте затрат на охрану здоровья в России в номинальном выражении – с 2000 по 2008 г. они выросли с 1827 до 15 531 руб. на душу населения в год, или в 8,5 раза (рис. 25). Но если сравнить эти 15,5 тыс. руб. с соответствующими затратами в 2007 г., например в Греции (2,7 тыс. долл. ППС), Великобритании (3 тыс. долл.), Германии и Франции (3,6 тыс. долл.) или Норвегии (4,8 тыс. долл. ППС), то российские затраты на охрану здоровья выглядят более чем скромными.

Конечно, все не сводится к деньгам, есть другие, в частности, социокультурные, поведенческие факторы, которые могут сильно влиять на смертность независимо от уровня финансирования здравоохранения, его обеспеченности материальными ресурсами и т. п. Но они могут как компенсировать (до известной степени, конечно) бедность системы здравоохранения, так и, напротив, усиливать ее негативный эффект, что, возможно, и имеет место в России.

В любом случае, сегодня рассчитывать на достижение в России тех же показателей здоровья и смертности, что и в странах, в которых затраты на нужды здравоохранения десятилетиями превышают российские в разы, было бы нереалистично. Уже советский опыт показал, что экстенсивный рост некоторых ключевых характеристик системы здравоохранения – количества медицинского персонала, числа больничных коек и т. п., – не подкрепленный более быстрым ростом финансирования, позволяющим повышать зарплату медицинского персонала и совершенствовать инфраструктуру здравоохранения, был мало эффективным. Отчетные показатели системы здравоохранения улучшались (а иногда и ухудшались) на глазах, но это никак не влияло на продолжительность жизни россиян (рис. 26).

Рис. 24. Общие затраты на здравоохранение в России и некоторых странах Европейского региона ВОЗ в расчете на душу населения, долл. США по паритету покупательной способности в 1998 и 2005 гг., по оценке ВОЗ

Источник: База данных ВОЗ Health for All (HFA), обновление января 2010 г.

Рис. 25. Общие затраты на здравоохранение в России (затраты из консолидированного бюджета на здравоохранение и спорт плюс платные медицинские и санаторно-оздоровительные услуги населению и расходы на приобретение лекарств), 2000–2008 гг., руб.

Источник: Здравоохранение в России. 2009: стат. сб. М.: Росстат, 2009.

И сейчас обеспеченность врачами или больничными койками в России, как правило, намного выше, чем в странах с низкой смертностью, отставание же по продолжительности жизни остается огромным (рис. 27, 28).

Неэффективность системы здравоохранения связана, по-видимому, не только с его недофинансированием и отсутствием современной стратегии действий, но и с несовершенством действующих принципов управления и организации, которые не обеспечивают обратной связи этой системы с обществом и не позволяют эффективно распорядиться даже теми средствами, которые имеются. Вопрос о реформировании системы здравоохранения стоит давно, но задуманные реформы пробуксовывают, и многие механизмы, без которых в современных российских условиях невозможно добиться улучшения здоровья и снижения смертности, не внедряются.

Главная проблема, которую надо решить, – это обеспечение эффективной обратной связи между теми, кто финансирует, кто лечит и кого лечат. На Западе чаще всего ее решение основывается на совместной разработке этими сторонами программ развития здравоохранения в сочетании с использованием принципа «деньги следуют за пациентом» и, в той или иной степени, принципа соучастия потребителей медицинских услуг в их оплате. При этом вопрос о государственных гарантиях медицинской помощи не ставится под сомнение, речь идет лишь о выборе наиболее эффективных механизмов предоставления таких гарантий.

Рис. 26. Изменение численности врачей и среднего медицинского персонала, числа больничных коек и ожидаемой продолжительности при рождении в России, 1960–2008 гг., 1960 = 1

Источник: Российский статистический ежегодник за разные годы. Здравоохранение в России 2009. М., 2009.

Западные схемы организации охраны здоровья не идеальны, они постоянно подвергаются критике, но все же, судя по результатам, достаточно эффективны и предоставляют определенные гарантии человеку, нуждающемуся в медицинской помощи. В России сейчас как раз такие четкие гарантии отсутствуют, а те, что установлены законом, – часто декларативны.

Все это лишний раз свидетельствует о необходимости кардинального изменения положения дел в российском здравоохранении. Его ключевыми проблемами остаются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний; значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов.

Рис. 27. Число жителей на одного врача (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2006 г.

Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.

Рис. 28. Число жителей на одну больничную койку (в скобках – ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов), 2007 г.

Источник: Российский статистический ежегодник 2009. М., 2009. Табл. 26.16.

Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи. Для адекватного ответа вызовам времени необходимы масштабные институциональные преобразования в сфере здравоохранения. Все эти вопросы здесь не рассматриваются, направления необходимых преобразований обсуждаются в опубликованных в последние два года специальных докладах Государственного университета – Высшей школы экономики[111].

Однако есть одна проблема, связанная с работой системы здравоохранения, на которой нельзя не остановиться.