I. Незавершенная модернизация смертности
I. Незавершенная модернизация смертности
Успехи модернизации. Самым ярким свидетельством незавершенности демографической модернизации в России служит ситуация со смертностью.
В сравнительно недалеком прошлом смертность была высока повсеместно, в 1870?е годы даже в Европе были страны, ожидаемая продолжительность жизни в которых не достигала 40 (Германия, Нидерланды) и даже 35 лет (Австрия), на этом фоне Россия не выглядела слишком отсталой. Но модернизация смертности во всех странах европейской культуры в это время уже началась, в них разворачивался эпидемиологический переход, и продолжительность жизни быстро росла. К началу XX в. она уже определенно оторвалась от своего допереходного уровня, все чаще превышала 45, а то и 50 лет, в то время как в России никаких существенных изменений не происходило, смертность оставалась традиционно высокой, чему соответствовала очень низкая продолжительность жизни – 32 года на момент первой российской переписи населения (1897). В первые десятилетия XX в. некоторое снижение смертности наметилось и в России, но оно шло медленно, отрыв России от передовых стран того времени неуклонно нарастал.
Часто думают, что перелом наступил после установления советской власти, однако статистика этого не подтверждает. Годы революции, Первой мировой и особенно Гражданской войны прервали даже ту слабую тенденцию к снижению смертности, которая все же наметилась в России в первые десятилетия XX в. Самое большее, что удалось сделать за период между двумя мировыми войнами, это возвратиться на предреволюционный уровень и, может быть, чуть-чуть улучшить показатели смертности к концу 1930?х годов. Но отставание от западных стран за это время даже увеличилось.
Экономическая, социальная и политическая обстановка в межвоенном СССР не способствовала снижению смертности, скорее, напротив, нередко тормозила его или даже служила причиной роста смертности. В то же время, по-видимому, какие-то общецивилизационные процессы, протекавшие в СССР, как и во всем мире, в это противоречивое для страны время и связанные с распространением городской культуры, ростом образования, развитием системы здравоохранения, делали советское общество более восприимчивым ко многим нововведениям, на которые опирался тогда эпидемиологический переход на Западе. Их освоение часто было просто необходимостью, без них была бы невозможна стремительная урбанизация, приводившая к появлению огромных людских скоплений в городах, рисковавших стать источниками массовых эпидемий. Не могли не сказаться и промышленно-технические последствия индустриализации, расширявшие возможности заимствования и распространения новых медицинских и санитарных технологий.
Все это принесло плоды не сразу, в конце 1930?х годов смертность в России была еще очень высокой, каждый пятый младенец умирал, не дожив до года, практически не снижалась смертность взрослого населения, ожидаемая продолжительность жизни мужчин была такой же, как в конце 1920?х, и мало отличалась от уровня 1913 г. У женщин положение было несколько лучше, но не принципиально, отрыв от европейских стран или от США был колоссальным[55].
Резкий скачок произошел только после войны и, по-видимому, прежде всего был связан с появлением в это время антибиотиков, позволивших резко сократить детскую смертность и вообще смертность от инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Советская наука и советская промышленность оказались к этому времени на достаточно высоком уровне, чтобы быстро освоить это мощное оружие борьбы со смертью. Оно было создано на Западе (особенно важным был период с момента открытия А. Флемингом пенициллина в 1928 г. до получения чистого пенициллина X. Флори и Э. Чейном в 1940 г.), но уже в 1942 г. З. Ермольевой был получен первый отечественный пенициллин, и вскоре он стал внедряться в практику. Младенческая смертность в СССР начала снижаться уже во время войны[56] и в 1950 г. была вдвое ниже, чем в 1940 г. Два десятилетия между серединой 1940?х и серединой 1960?х годов стали периодом небывало быст рого снижения смертности в России, в результате которого резко сократилось ее отставание по продолжительности жизни от западных стран. К сожалению, этот период закончился, и Россия стала быстро терять завоеванные позиции. В то время как в большинстве промышленно развитых, урбанизированных и в этом смысле модернизированных стран смертность продолжала сокращаться, в России и в других советских республиках, напоминавших эти страны по уровню урбанизации, промышленного развития, образования и ряду других параметров, на первый взгляд, говоривших и о сходном с западным уровне модернизации, рост продолжительности жизни прекратился и даже сменился ее снижением.
Новое отставание. История нарастающего нового отставания России по этому показателю многократно и подробно описана, здесь можно ограничиться лишь небольшой иллюстрацией, показывающей, как к концу XX в. это отставание снова стало почти таким же, каким оно было в его начале (рис. 1).
Особенно показательным было то, что происходило с младенческой смертностью. К середине 1960?х годов в России она сократилась в 4 раза по сравнению с 1950 г. (в 8 раз по сравнению с 1940 г.) и сравнялась со средней для Западной Европы, что, конечно, было большим достижением. Но затем снижение младенческой смертности замедлилось, а 1970?е годы (эпоха развитого социализма) оказались для нее особенно бесславными: самый низкий показатель был зафиксирован в 1971 г., после чего он повысился, опуститься же ниже уровня 1971 г. смог лишь в 1982 г. Только после этого снижение младенческой смертности возобновилось, но было медленным и непоследовательным – в отдельные годы показатель снова повышался.
В результате практически исчезнувшее к 1964 г. отставание от Западной Европы снова приобрело огромные размеры – 20 лет спустя, в 1984 г., российский показатель более чем вдвое превышал европейский; еще через два десятилетия, в 2005 г., несмотря на несколько ускорившееся снижение младенческой смертности в России, это соотношение было даже хуже (рис. 2).
Рис. 1. Отставание России по ожидаемой продолжительности жизни при рождении от США, Франции, Швеции и Японии в XX в. и в начале XXI в., лет
Противоестественность эволюции младенческой смертности в России наглядно видна при сравнении ее с одной из самых бедных европейских стран – Португалией. В середине 1960?х годов португальский показатель был в 2,5 раза выше российского, в начале 1980?х годов показатели сравнялись, сейчас российский показатель втрое выше португальского (рис. 3). При этом следует иметь в виду, что официальная российская статистика занижает уровень младенческой смертности по сравнению с его оценкой по международным стандартам вследствие того, что Россия до сих пор не перешла на общепринятые рекомендуемые ВОЗ критерии определения живорождения[57].
Не менее убедительным доказательством того, что модернизация смертности в России зашла в тупик, стала крайне неблагоприятная динамика смертности населения трудоспособного возраста – от 15 до 60 лет. Если смертность детей все же снижалась, то у населения в трудоспособных возрастах, особенно у его мужской части, преобладающей была тенденция роста смертности, тогда как случаи ее снижения были лишь кратковременными эпизодами.
Рис. 2. Младенческая смертность в России, ЕС?15 (до расширения в 2004 г.), США и Японии, на 1000 родившихся
Рис. 3. Младенческая смертность в России и Португалии с 1960 г., на 1000 родившихся
Причины смерти: непреодоленная архаика. Неблагоприятные показатели смертности, в свою очередь, отражают непреодоленную архаику структуры причин смерти, от которых умирают россияне. Эта архаика имеет два измерения.
С одной стороны, какой бы крупный класс причин смерти мы не взяли, от причин любого класса в России умирают раньше, чем на Западе. Это значит, что у нас, как и десятилетия назад, все классы причин сохраняют силу почти на всей шкале возрастов, тогда как на Западе их действие ограничено в основном верхней частью этой шкалы. От одних и тех же причин россияне умирают раньше, чем европейцы, американцы или японцы, причем разница в среднем возрасте смерти очень велика (табл. 1).
Таблица 1. Разница в среднем возрасте смерти между Россией и странами «западной модели» смертности[58]
Примечание. Ранжировано по последнему столбцу.
С другой стороны, в России очень высока доля смертей от причин с относительно более низким возрастом смерти (табл. 2). Если взять, например, три выделенных в табл. 1 класса причин с самым низким средним возрастом смерти у мужчин в России (внешние причины, инфекционные и паразитарные болезни, прочие болезни), то они ответственны за 279 из каждой 1000 смертей (табл. 2). На Западе же от трех классов причин с минимальным средним возрастом смерти (внешние причины, инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения) умирает всего 123 из каждой 1000 умерших, при том что и минимальный средний возраст смерти от этих причин на Западе намного выше, чем у нас.
Таблица 2. Вероятность умереть на протяжении жизни от основных классов причин смерти в России и на Западе
Статистика смертности, все ее количественные параметры однозначно свидетельствуют о незавершенности в России эпидемиологического перехода, который и составляет содержание модернизации смертности. Его суть заключается в коренном изменении модели смертности по причинам смерти, переносе центра тяжести с причин, слабо связанных с возрастом, на причины, сильно связанные с возрастом. К первой из этих двух групп относятся причины смерти, в основном обусловленные экзогенной, внешней по отношению к естественному развитию человеческого организма детерминацией, неблагоприятными факторами физической или социальной среды. В генезисе причин второй группы главное место занимают эндогенные факторы развития организма, связанные с его естественным старением. Причины первой группы можно также назвать устранимыми, тогда как вторую группу образуют причины, столь же неустранимые, как сам процесс старения. Первая группа причин тянет возраст смерти вниз, вторая обусловливает более позднюю смертность.
Конечно, границы между двумя группами причин смерти размыты, почти в каждой причине соединяется действие экзогенных и эндогенных факторов. Тем не менее, обобщая наблюдения за изменениями, из которых складывается эпидемиологический переход, можно с уверенностью сказать, что они ассоциируются со все б?льшим вытеснением экзогенной составляющей причин смерти и установлением все более полного контроля над экзогенными факторами, относительно безразличными к возрасту, благодаря чему смерть отодвигается ко все более поздним возрастам.
Второй этап эпидемиологического перехода: новые задачи. По мере развития эпидемиологического перехода в развитых странах становилось ясно, что сам он распадается, как минимум, на два этапа[59], соответствующих последовательности установления контроля над двумя группами экзогенных факторов: средовыми и поведенческими. Эти два этапа требуют двух разных стратегий действия.
Первый из них предполагает развитие инфраструктуры и форм деятельности, позволяющих ограничить неблагоприятное воздействие факторов физической, отчасти и социальной среды. Для этого необходимы многие условия: развитие медицинской науки и медицинского образования, рост численности медицинского персонала, строительство больниц и создание фармацевтической промышленности, масштабные санитарно-эпидемиологические мероприятия, система массовых вакцинаций и т. п. Все это – непростые задачи, но их решение может быть основано на заимствованиях готовых «инструментов» и на государственном патернализме и оказывается весьма эффективным, потому что позволяет «перепрыгивать» через целые стадии постепенного развития, потребовавшегося странам-пионерам. Этот этап и был относительно успешно, хотя и вчерне, пройден в СССР к середине 1960?х годов. Многое было еще недоделано и на этом этапе, но в той мере, в какой его задачи были решены, надо было переходить к следующему, на котором «инструментальная» и патерналистская стратегия, еще недавно эффективная, уже не годилась.
Благодаря успехам первого этапа изменилась сама структура патологии, против которой надо было бороться, на первое место среди угроз здоровью и жизни человека вышли заболевания неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистые заболевания и рак, а также несчастные случаи техногенного происхождения, насилие и другие подобные причины, непосредственно не связанные с болезнями. Новая структура патологии, более «выгодная», с точки зрения продолжительности жизни, была большим достижением модернизации смертности. Но очень скоро стало ясно, что возможности модернизации этими достижениями не исчерпываются, хотя путь к реализации имевшихся возможностей теперь должен стать несколько иным.
В отличие от предыдущего этапа, на котором человеком были одержаны огромные победы в его противостоянии с природой, в структуре патологии, характерной для нового этапа, преобладали компоненты, укорененные в самой жизни общества, в экономических и социальных условиях новой, постаграрной цивилизации и тесно связанные с индивидуальным поведением людей в этих условиях.
Чтобы ответить на новые вызовы, понадобились новая стратегия действий, новый тип профилактики, направленной на защиту здоровья и жизни, новые модели массового жизнеохранительного поведения. Все это требовало серьезного пересмотра системы приоритетов как на уровне всего общества, так и на индивидуальном уровне, намного больших, чем прежде, материальных затрат на охрану и восстановление здоровья, более активного и сознательного отношения к своему здоровью со стороны каждого человека.
Советское общество оказалось к этому неготовым. Можно указать на многие проявления и стороны этой неготовности, которые дали о себе знать тогда и сохраняются без больших изменений до наших дней. Среди них низкое место ценности здоровья и самой жизни на шкале ценностей советского и постсоветского общества и соответственно в системе их приоритетов; особенности индивидуального жизнеохранительного поведения, отягощенного множеством вредных для здоровья норм и привычек и недостаточно активного, когда речь идет о профилактике болезней или спасении жизни; постоянная ограниченность ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения; нереформированность системы здравоохранения, все еще сохраняющей черты патерналистской «системы Семашко», может быть, и хорошей в свое время, но заточенной на решение задач исторического этапа, который уже миновал; многолетнее отсутствие научно обоснованной политики, соответствующей новым задачам борьбы за долгую и здоровую жизнь. Обо всем этом не раз писалось[60], нет смысла еще раз подробно останавливаться на всех причинах неблагоприятной ситуации со смертностью в России. Нетрудно заметить, что все они взаимосвязаны и, по-видимому, должны иметь какое-то более общее объяснение.
Мы еще вернемся к этому вопросу в третьей части этой статьи, сейчас же ограничимся констатацией того, что, в силу ряда причин, России пока не удалось преодолеть ни архаизма структуры причин смерти, ни общей архаики массового жизнеохранительного поведения. С одной стороны, не до конца решены основные задачи ранних этапов эпидемиологического перехода и сохраняются элементы традиционной структуры патологии и причин смерти, в частности, сравнительно высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения в молодых возрастах и смертность от них. С другой же стороны, недостаточно эффективна борьба против патогенных факторов, наиболее опасных на новом этапе развития. Следствие – большее, по сравнению с другими странами, распространение болезней, типичных для новой структуры патологии, в относительно молодых возрастах и соответственно более ранняя смертность от «болезней цивилизации», прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических.
Российская модель смертности остается «промежуточной», потенциал снижения смертности, создаваемый эпидемиологическим переходом, – нереализованным. Неблагополучие со смертностью – не изолированный феномен, это признак более общего неблагополучия, индикатор незавершенности всей советской и постсоветской модернизации, сохраняющейся до сих пор неспособности российского общества выйти из «ловушки» догоняющей модернизации, преодолеть ее «консервативный» характер. Это еще в конце 1970?х годов отмечал известный французский исследователь Эмманюэль Тодд.
«Средние западные представления о Советском Союзе далеки от того, чтобы видеть в нем систему, находящуюся на краю гибели… Я хотел бы показать, что СССР – это система, которая, будучи застойной, не является устойчивой… Надежную основу анализа советского кризиса, возможность продемонстрировать абсолютно регрессивную эволюцию системы, по крайней мере, с начала 1970?х годов, я нашел в области демографии». «Ни одна интерпретация не может себе позволить игнорировать эволюцию смертности в СССР». «Невозможно предвидеть, какие формы приобретет советский кризис и выльется ли ускоряющееся разложение, характерное для этой системы сейчас, во всеобщий спазм – реформистский, революционный или военный. Но мы можем констатировать первое проявление кризиса – санитарный регресс и рост насильственной смертности… Распад первой из коммунистических систем уже начался»[61].
Данный текст является ознакомительным фрагментом.