Семинар 8 ЧЕРНОБЫЛЬ. ПРОФИЛИ КАТАСТРОФЫ

Семинар 8

ЧЕРНОБЫЛЬ. ПРОФИЛИ КАТАСТРОФЫ

Пришло очень много людей. Как они включатся? Все клянутся, что читали Медведева и кто-то даже получил расшифровки предыдущих семинаров. Странно, конечно, мы их еще сами не сделали…

Ведущий, он же Главком, тихо сказал: "Продолжим работу". И умолк… Что, интересно, с ним происходит? Опять, наверное, "динамят" его любимый ВВЭР-супер… Не иначе. Он же физик, а прогностик, так, по необходимости…

Докладчик (математик, 38 лет):

— Занимаясь исследованиями в области авиационной безопасности, я использовал понятие "профиль катастрофы". Выбиралась техническая система — в данном случае определенный тип самолета — и строилась столбчатая диаграмма распределения катастроф по вызвавшим их основным причинам. Таких причин рассматривалось пять. Они будут понятны даже тем, кто вообще не понял, о чем речь на сегодняшнем семинаре. Итак: человеческая ошибка. Преднамеренное убийство. Непреодолимые силы природы. Техническое состояние самолета (сюда же и конструкционные ошибки, в том числе — сбои во взаимодействии человека с технической системой). Неизвестные причины.

Так вот, у самолетов, принадлежащих к одному поколению, "профили катастроф" похожи. Разница между "советскими" и "американскими" моделями намного меньше, чем между "удачными" конструкциями и "неудачными", а существенное изменение профилей происходит только при смене поколений.

Реплика (ведущий, физик, 45 лет):

— Ты, видимо, имел в виду под "сбоями взаимодействия" аварии, когда действия экипажа сами по себе вполне разумны и все системы самолета работают исправно, но "плюс" на "плюс" совершенно неожиданно дает "минус". Такое было совершенно невозможно в машинах 1950 — начала 1970-х годов, которые "по определению" подчинялись воле пилота. Но с появлением различной автоматики безопасности, призванной уберечь машину от возможных грубых ошибок человека, с удивительным постоянством стали возникать ситуации, которые пилот и автоматическая система оценивали по-разному. В результате часть команд летчика блокировалось автоматикой — с вполне однозначным результатом. Например, автоматика А-320 не распознала касания земли при посадке самолета в Варшавском аэропорту и отказалась выпустить спойлеры и включить реверс двигателя.

Докладчик (математик, 38 лет):

— Именно так. Но главное, что я хочу сказать: многие "системные" факторы, отмеченные Г. Медведевым и другими исследователями, или не имеют отношения к делу, или социально инвариантны.

Опять студенты не поняли… Но молчат, авось спросят в перерыве. Поиск истины и обучение — это разные базовые процессы… В СССР они как-то сливались в один. Технология утрачена…

Докладчик (математик, 38 лет):

— Например, Г. Медведев постоянно указывает на практику замалчивания "атомных аварий", действительно существовавшую в Советском Союзе, как на одну из основных причин Чернобыльской катастрофы. Но это вовсе не так! "Дочернобыльские" аварии имели принципиально другой характер, их профиль совершенно отличался от "чернобыльского". Поэтому самая полная информация о всех предшествующих авариях на всех советских и зарубежных АЭС ничем не помогла бы Акимову и Топтунову в ночь на 26 апреля 1986 года. Как опыт "Титаника", отрефлектированный всеми возможными способами, вплоть до судебных решений, картин и кинолент, ничем не помог ни "Копенгагену", ни "Хансу Хедтофту"… Как опыт "Челленджера" оказался бесполезным для "Колумбии".

Другой вопрос, что при политике гласности респираторы и дозиметры были бы в наличии. Не совсем уверен, однако, что их наличие оказало бы на развитие катастрофы положительное влияние. В самом деле, не знаю, смогли бы пожарники, турбинисты, операторы осмысленно действовать в ту страшную ночь, если бы точно знали уровень радиации. Они, конечно, догадывались, что излучение "зашкаливает", но догадываться — это одно, а точно знать, что полученная тобой доза смертельна, совершенно другое.

Высокое информационное сопротивление советской пирамиды власти сыграло значительную роль в усугублении последствий катастрофы и, в частности, вызвало задержку эвакуации и переоблучение населения, но, во-первых, этот фактор компенсировался высокой организованностью процедуры эвакуации. И во-вторых, информационное сопротивление американской управляющей системы оказалось приблизительно таким же в Нью-Йорке 11 сентября 2001 года или в Нью-Орлеане летом 2005 года. Кризис управления, коллеги, характеризует современный этап развития индустриальной цивилизации и равным образом проявляется для всех ведущих промышленных стран.

А знаком вам "закон Паркинсона", согласно которому всякий элемент административной системы стремится достигнуть уровня своей некомпетентности? Он, конечно, во всей красе проявился в Чернобыльской аварии, но этот закон также имеет всеобщий характер для индустриального общества, и придавать судьбоносность его проявлениям бессмысленно.

"Я гнал сюда их! Боже, я не знал!

Что делать тут? Они всегда не знают".

Я ранжировал факторы, приведшие к разрушению 4-го энергоблока ЧАЭС и пришел к простым и очевидным выводам. Сейчас я их выведу на экран вместе с графиками.

Читаем с экрана

1. Ведущую роль в Чернобыльской катастрофе сыграл человеческий фактор, и в этом отношении она имеет индустриальный характер и может быть поставлена в один ряд со всеми знаменитыми промышленными катастрофами (Бхопал, Техас-Сити, "Челленджер", "Колумбия" и т. п. вплоть до того же "Титаника").

2. Социальные и природные факторы не сыграли заметной роли в самой катастрофе и практически не отразились на ее последствиях.

3. Постиндустриальная составляющая Чернобыльской катастрофы проявилась двояко: в наличии социосистемной (сюжетной) составляющей в укрупненном профиле и в наличии составляющей "намеренное немотивированное создание операторами аварийной ситуации" в ранжировании "человеческого фактора".

Молодежь с удовольствием рассматривает графики. Задает вопросы оратору. Господи, как для них важно увидеть цифирки записанными. Физики 50-х все понимали на пальцах. На представительной конференции физико, в проводимой Санкт-Петербургским ГОИ раз в год, пожилые люди сидят в ресторанах, и на салфетках, а то и руками в воздухе рисуют законы, по которым работает Вселенная. Организаторы смущаются. Подсовывают им электронные планшетки. Физики улыбаются… они унесут это умение с собой, мы не успеем за ними записать…

Укрупненный профиль Чернобыльской катастрофы 26.04.1986

Профиль Чернобыльской катастрофы 26 апреля 1986 года

Здесь:

1. Некомпетентность, низкий уровень подготовки персонала.

2. Ошибки взаимодействия человека и сложных технических систем, которыми являются ЯР и ЯЭУ.

3. Случайные (стохастические) ошибки и сбои.

4. Ошибки, допущенные персоналом в критической ситуации;

5. Саботаж.

6. Террористический акт.

7. Намеренное немотивированное создание аварийной ситуации.

8. Недостаточное знание физики работы реактора данного типа.

9. Неудачная конструкция (реактора, системы охлаждения, системы контроля и т. п.).

10. Производственные дефекты в реакторе или обслуживающих его работу системах.

11. Разрушение трубопроводов.

12. Разрушение движущихся деталей (циркуляционные насосы и т. п.).

13. Сбои аварийных систем обеспечения безопасности.

14. Ошибки в программном обеспечении.

15. Случайные факторы, предвидеть которые невозможно.

16. Землетрясения, вулканические извержения, смерчи, ураганы, наводнения и другие стихийные бедствия.

17. Гражданские беспорядки.

18. Та или иная форма "луддизма", например, "экологический луддизм".

19. Военные действия, в том числе — партизанские и террористические действия.

20. Правовой саботаж — нахождение формальных юридических аргументов, препятствующих деятельности ЯЭУ.

21. Экономический саботаж, недобросовестная конкуренция.

22. Экологический саботаж.

23. Саботаж со стороны "гражданского общества".

24. "Сценарные сбои" — катастрофы, вызванные неосознанным повторением определенных паттернов поведения.

На экране после графиков — цитаты из выступления физика Р. В. Арутюняна, он из Курчатовника и со 2 мая — на Чернобыльской АЭС, какой-то дурак брал интервью и не спросил регалий. Эх… нет уважения к прошлому — и к Будущему не бывать!

Регалии всех наших виртуальных гостей мы узнали к 15-му семинару.

Вопрос на экране:

— А вообще в атомной индустрии, какова роль системы, какова роль человеческого фактора?

Р. В. Арутюнян:

— Ну, вот исторически весь опыт аварий говорит, что человек — это колоссальный процент в случившихся авариях. Поэтому здесь, скорее, можно говорить, насколько техника может предотвратить неудачные действия человека в аварийной ситуации. То есть человеческий фактор имеет колоссальное значение. Но на это есть и ответ. Значит, технику надо делать такой, чтобы предельно минимизировать этот фактор. Это и делается, и у нас, и у них, вообще, это логично… вот в тех же Штатах, как это ни смешно, у них авария на Тримайл Айленд зашла так далеко, потому что во время предыдущего ремонта повесили табличку о том, что сигнализация не работает, и что насос питания воды включен или не включен, тоже была повешена табличка. И персонал за какое-то количество времени, я уже не помню, сколько там было, он просто глазами привык, что табличка есть и все. Никто не обращал внимания, работает ли насос дополнительного питания воды или нет… Что в чернобыльской ситуации персонал себя вел абсолютно неправильно, это не обсуждается, ну и техника в момент, когда защита была сброшена, подкачала… Аварийная защита, реактор не остановился. Значит, и техника была… Это, конечно, тоже пробел конструкции и т. д. Хотя конструкторы, когда весь этот "разбор полетов" шел, они все-таки на своем стояли, что, если вы конструктивно запретили сделать раз, два, три, то требовать от нас после того, как все нарушили, чтобы оно работало, это за пределами… Если водитель разворачивается и на столб едет, ну разве можно требовать, чтобы автомобиль реагировал…То есть здесь уже начинаются общие вещи. Здесь нужно в струе идти, причем — в мировой. Есть мировой опыт безопасности технологии, он должен быть максимально использован…

Начинается перерыв. Ведущий окружен слушателями и вещает: "В логике "профилей" я готов дать ответ на вопрос, как различаются между собой "атомные аварии" 1960-х, 1980-х и 2000-х годов, хотя знаю об этих авариях очень мало деталей…"

Молодая девушка спрашивает: "Но позвольте, причем здесь авиация… У вас уже все подобно всему…"

— Девушка, просто тенденции для АЭС и пассажирской авиации одинаковы… а с чего бы им быть различными, если в обоих случаях речь идет о сложных технических системах — преобразователях энергии, да еще и созданных в один исторический период? Ядерный реактор, как водится, преобразует энергию распада ядер в тепловую, а затем в электрическую. Авиационный двигатель преобразует энергию распада химических связей в тепловую, а затем в механическую, и вырисовывается у нас, друзья, следующая картина.

В 1960-е годы основными факторами, приводящими к аварии, были человеческие ошибки, вызванные незнанием или неполным знанием особенностей физики работы реактора данного типа, ну еще неудачная конструкция реактора, производственные дефекты в реакторе и в обслуживающих его системах.

В 1980-е годы возрастает удельный вес человеческих ошибок, вызванных некомпетентностью, низким уровнем грамотности персонала, случайных сбоев, сбоев аварийных систем обеспечения безопасности. В конкретном случае Чернобыльской катастрофы профиль был "из Будущего": существенную роль играли сценарные сбои и немотивированное создание аварийной ситуации.

В 2000-х годах ведущую роль будут играть именно "сценарные" и немотивированные аварии, возрастет роль такого фактора, как сбои во взаимодействии человека и ядерной энергетической установки. Наконец, все большее значение будут иметь сознательные целенаправленные действия людей: технический саботаж, террор, луддизм, правовой, экономический, экологический саботаж, гражданские беспорядки и военные действия.

Юрист зазывает всех в зал обратно и, видя расширенные глаза двух новеньких, примирительно сообщает:

— Ну, вообще говоря, джентльмены и леди, хотя реакторы от 1960-х к 2000-м и далее к 2020-м годам становятся и будут становиться все надежнее, надежность всей атомной энергетической системы, вписанной в конкретную социальную и природную среду, по-видимому, достигает максимума в начале 2000-х годов и далее будет падать. А в эту систему входят и собственно АЭС, и предприятия топливного цикла, и предприятия цикла захоронения…

Докладчик (математик, 38 лет):

— Для понимания логики катастрофы — любой катастрофы — необходим очень тщательный анализ профиля. В противном случае, выводы, пусть они даже освящены решением суда, цитируя философа А. Н. Аверьянова, который в свою очередь цитирует Гегеля, "не только окажутся случайны по своему содержанию, но и будут выражать, скорее, субъективное умонастроение".

Для "Титаника", например, по оси "X" должны быть отложены:

Природные факторы

1. Необычно теплые зима и весна в северном полушарии, что привело к массовому отколу айсбергов и их выносу на главную судоходную трассу Европа — Америка (обычно айсбергов значительно меньше и они встречаются на 60-100 миль к северу от трассы).

2. Встреча "Титаника" с недавно перевернувшимся "черным айсбергом", отражающим свет значительно слабее, нежели обычный "белый айсберг".

3. Форма айсберга, наличие у него подводного выступа (шипа).

4. Полное безветрие, вследствие чего вокруг айсберга не было прибоя (белые "шапки" прибойных волн видны на значительно большем расстоянии, чем сам айсберг).

5. Легкая дымка при безоблачном звездном небе, которая не была замечена вахтенными (при отсутствии ориентиров на поверхности моря — и не могла быть замечена).

Человеческий фактор

6. Крайне неудачное соотношение между скоростью судна и видимостью. По этой причине айсберг был обнаружен слишком поздно, чтобы корабль мог избежать столкновения, но достаточно рано для того, чтобы он начал маневр уклонения и непосредственно перед ударом о лед успел войти в поворот. Как следствие, столкновение получилось скользящим.

7. По небрежности вахтенного офицера впередсмотрящие не получили биноклей (в значительной мере это было связано с тем, что "Титаник" был новым кораблем и находился в своем первом рейсе; при налаженной службе такие вопросы решаются автоматически).

8. По ряду причин (халатность, недостаточно налаженная служба на новом корабле, перегруженность радиотелеграфа коммерческими радиограммами) ни капитан корабля, ни вахтенные офицеры не получили своевременно принятых радиограмм, предупреждающих о тяжелой ледовой обстановке по курсу "Титаника".

9. Вахтенный офицер не знал досконально маневренных качеств своего корабля и не смог мгновенно оценить, что "Титаник" уже не может избежать столкновения.

10. Вахтенный офицер среверсировал машины (дал задний ход), что ухудшило управляемость "Титаника" и лишило корабль последнего шанса разминуться с айсбергом.

11. Ввиду первого рейса нового лайнера и неизбежной при этом неразберихи, на "Титаник" не успели установить вторые ряды шлюпок (это предполагалось сделать сразу после возвращения корабля в Великобританию).

12. Сигнал "SOS" с "Титаника" не был принят кораблем "Калифорниан", находящимся в непосредственной близости от терпящего бедствия лайнера, потому что у единственного радиста "Калифорниана" за 10 минут до передачи "Титаником" сигнала бедствия закончилась вахта и он ушел спать (в то время не существовало ни специальных "частот бедствия", ни "шести минут тишины", ни хотя бы практики обязательной круглосуточной радиовахты).

13. Один из офицеров "Калифорниана", захотевший вскоре после начала передачи "Титаником" сигналов бедствия немного поиграть с радиостанцией и попрактиковаться в приеме, не смог ее включить.

14. Находящаяся в прямой видимости с "Титаника" крупная рыболовная шхуна "Самсон" вообще не имела радиостанции. Поскольку эта шхуна вела браконьерский промысел, ее капитан интерпретировал ракеты, которые выпускал в небо погибающий лайнер, чтобы обозначить свое местоположение, как приказ патрульного корабля немедленно остановиться для досмотра. Шхуна погасила огни и скрылась во льдах.

Конструктивные факторы

15. "Титаник" не имел водонепроницаемых палуб.

16. Переборки "Титаника" были водонепроницаемыми только до палубы D а в середине корабля — до палубы Е (палубы переборок), но не до верхней палубы.

17. Сталь, из которой был сделан корпус "Титаника", при низких температурах становилась хрупкой.

Социальные факторы

18. "Титаник" получил сертификат годности к плаванию и разрешение капитана над портом начать рейс, несмотря на нехватку спасательных шлюпок (количество уже установленных на корабль спасательных средств превосходило устаревшие нормативные требования).

19. Системы ледового патрулирования не существовало в природе, отсутствовали имеющие императивную силу международные документы, регламентирующие радиообмен между кораблями в море и порядок подачи сигналов бедствия.

Сценарные факторы

20. "Титаник" был объявлен "непотопляемым судном".

21. Существовал роман-предостережение, детально описывающий гибель лайнера "Титан" вследствие столкновения с айсбергом.

22. Название корабля носило знаковый характер (титаны — противники богов, бросившие им вызов и поверженные).

24. "Титаник" был крупнейшим кораблем своего времени, совершающим свой первый рейс. В этой связи на его борту было много социально значимых фигур. Его гибель с неизбежностью получала огромный общественный резонанс (сценарное событие).

В развитии аварийной ситуации эти факторы имели разный статистический вес, но для того чтобы произошла крупномасштабная катастрофа с большим числом человеческих жертв (более 1500) и масштабными социальными последствиями, должны были соединиться воедино все двадцать четыре. Поэтому попытки объяснить гибель "Титаника" какой-либо одной причиной (высокая скорость, с которой вели корабль, конструктивные недостатки, ошибочное решение вахтенного офицера) не могут иметь успеха. Тем более не представляется возможным отыскать и наказать виновного. При этом данная катастрофа отнюдь не была следствием "неизбежных на море случайностей": "человеческий фактор" в ней более весом, чем природный. Я предложил бы формулировку "гибель в результате непреодолимого стечения обстоятельств".

Перехожу к выводам:

С места: "Давно пора! Ночь на дворе". "Взгляд, конечно, очень варварский, но верный…"

Выводы (математик, 38 лет):

— Катастрофы, как правило, системны и носят контекстный характер: они вписаны в контекстное событийное поле, то есть имеют не одну конкретную причину и одного виновника, а много причин и виновников. Для того чтобы простая аварийная ситуация переросла в катастрофу, необходимо сложное, иногда до неправдоподобия вычурное стечение самых разнообразных обстоятельств. Катастрофа — это всегда десятки "если бы не…". Еще раз посмотрите на профиль аварии "Титаника".

Определяя причиной той или иной катастрофы "человеческий фактор", или "техническую неисправность", или "непреодолимые силы природы", мы упрощаем. Каждая катастрофа имеет индивидуальный профиль (столбчатую диаграмму, где по одной оси отложены возможные причины — от грубой небрежности персонала до Божьего промысла, а по другой — значимость этой причины для развития бедствия), и такие профили обычно имеют ряд максимумов.

Авария "Титаника" была выбрана мною в качестве примера потому, что она многократно и детально разобрана, причем не только на экспертном, но и на судебном уровне. Но вместо нее можно было построить профили для столкновения двух "Боингов" на Тенерифе, химической катастрофы в Бхопале, взрыва на газопроводе под Уфой, гибели турецкого ДС-10 вблизи Парижа. Везде вырисовывается классический "индустриальный" профиль, в котором превалирующую роль играют человеческие ошибки, затем — конструктивные недостатки системы, затем — природные факторы, затем — социальные и сценарные. Во всех случаях катастрофа была обусловлена сложным сочетанием причин и их системным взаимодействием (эффект системной когерентности: "войско, долженствующее победить, исчисляет свои копейки рублями, войско, обреченное на поражение, исчисляет свои рубли копейками").

Чернобыльская катастрофа имеет свои особенности — у нее "прописана" постиндустриальная составляющая, то есть социальные и сценарные факторы играют в ней большую роль, чем, например, в Бхопале. Но это, в общем, и все отличия.

Реплика:

— Так, значит, в Чернобыле и вокруг него не произошло ничего уникального?

Ведущий (физик, 45 лет):

— Произошло! Но не в физическом пространстве, а в информационном. Если материальные последствия Чернобыльской катастрофы значительны, но заурядны, то знаковое, сценарное, смысловое воздействие событий 26 апреля 1986 года воистину огромно. Я бы даже сказал, что есть два Чернобыля: во всех отношениях обычная, едва ли не рядовая техногенная катастрофа, интересная лишь специалистам и давно ими отрефлектированная, и информационный объект, живой, развивающийся, порождающий все новые смыслы, воздействующий на Реальность и модифицирующий ее. Между этими полюсами организован социально-экономический Чернобыль — международная система перераспределения финансовых ресурсов якобы в пользу "пострадавших", этакий постсоциалистический велфер. Точнее, иллфер.

Будем живы — сделаем семинар на эту тему… Молодежь воспринимает все информационное как конспирологическое. Типа — демоны. Ату их!!! Наш чернобыльский демон со вполне человеческим лицом, точнее, он един во многих человеческих лицах и питается многими интересами. И власть его велика.