Критика медицинского дискурса

Критика медицинского дискурса

Экспозиция

Начиная как минимум с книги Мишеля Фуко «Рождение клиники» медицина (врачевание) лишилась естественного ореола, но отнюдь не лишилась представительства в символическом производстве, более того, в процессе прогрессирующей медикализации различных сфер человеческого бытия (медикализация безумия, медикализация юриспруденции) некоторым образом «пострадал» и общегуманитарный дискурс в целом. Пока еще далеко не все аспекты «ползущих медикализаций» подверглись осмыслению, многие из них даже не тематизированы и в силу этого нуждаются в остранении, а может быть, и в провоцирующем обессмысливании. Простейший (но не худший) способ проверки на устойчивость к обессмысливанию состоит в серии пробных вопросов кантовского типа: «Как это возможно?» – и не страшно, если некоторые из них окажутся неуместными.

Вот и мы для начала спросим почти по Аристотелю: производит ли врачевание здоровье, поскольку оно врачевание, или скорее болезнь?[122] В такой постановке вопрос содержит достаточную долю странности, что и требуется для начала расследования.

Каким же образом врачевание может производить болезнь? Тут можно зайти с разных сторон, но ответим так: медицина производит болезнь хотя бы тем, что ее длит. Искусное врачевание производит болезнь путем отсрочки смерти и, возможно, посредством ее раннего обнаружения или даже подозрения. Врачеватели могут воспроизводить самих себя и совершенствовать свое искусство только в той среде, где болезням просторно, где у них есть длительность и вообще собственное время и где, следовательно, болезнь производится и воспроизводится. Не будь врачевания, разве болезням было бы так вольготно?

Следовательно, уже на уровне простейшего вопрошания возникает двусмысленность, едва ли поддающаяся разрешению без софистических ухищрений. Двусмысленность усиливается по мере того, как мы переходим от «врачевания», «исцеления» и прочих ранних аватар интересующего нас феномена к современной медицине. Что же она, современная медицина, производит: болезнь, здоровье или, быть может, нечто третье? Это заподозренное третье само складывается в некий континуум: медициной производятся лекарства, сами медики, мрачные и злорадные мысли и еще тысяча мелочей, которые вовсе даже и не мелочи. В сущности, критика медицинского дискурса без труда приводит к мысли, которая давно уже очевидна, скажем, для физиков. А именно: медицина есть то, чем занимаются медики; при этом иногда (а сегодня все чаще) их занятиям «мешают посторонние».

Как бы там ни было, «производство» – именно то слово, за которое следовало бы ухватиться. Итак, медицина есть производство и обслуживание болезней, и этот производимый ею товар, пусть даже весьма специфический, в большинстве отношений схож с прочими товарами. Так, во Франции XVII века, во времена Людовика XIV, крестьяне, по словам Броделя, довольствовались простой пищей: хлеб, овощи, молоко – всего не более двух десятков наименований. В то же время меню в Версальском дворце насчитывало около двухсот пунктов[123]. Сходным образом дело обстояло и с болезнями: за вычетом эпидемий крестьяне болели простыми и немногочисленными болезнями, чаще всего носившими названия частей тел – спина, голова, живот (или «нутро»), но для аристократов медицина уже тогда производила богатый ассортимент заболеваний, многие из них (вроде подагры) были эксклюзивны и совершенно недоступны простому народу. Какой-нибудь ревнитель справедливости, мечтатель о светлом будущем мог бы сказать, что оно наступит тогда, когда простой разносчик зелени начнет болеть подагрой на равных с маркизами и герцогами. Что ж, следует заметить, что на это ушел весь XIX век. Зато современное медицинское меню способно поразить воображение любого аристократа любой предшествующей эпохи: сегодня в той же Франции производится более тысячи наименований болезней, а специализированные диагностические центры легко увеличивают это число в несколько раз. В знаковом сериале «Доктор Хаус» одна из основных фишек состоит в том, что к изумлению зрителей великий диагност Хаус и его блистательная команда производят (диагностируют) заболевания невиданной красы: одно из них как огнегривый лев, другое – вол, исполненный очей. В результате искусного всестороннего расследования (когда принципиально важно, посещал пациент Колумбию или Эквадор) Хаус выносит свой непреложный вердикт: «Ползучий ящерицоз, осложненный стригущим бамбукозом». После этого шедевра, естественно, отходит на второй план вопрос, выкарабкается пациент или нет, – триумф Хауса от этого не уменьшится. Доля иронии у создателей сериала, конечно, присутствует, но доля истины преобладает в дозировке. Главное, что статус, признанность Хауса обеспечиваются прежде всего референтной группой врачей, и даже зритель невольно судит с позиций врача, а не пациента. Это торжество медицинского дискурса.

Итак, примем пока все еще парадоксальный тезис: медицина помимо прочего есть сфера производства, выпускающая болезни, ассортимент которых неуклонно расширяется. Болезнь, конечно, есть товар особого рода, но ведь и «рабочая сила», как мы помним по Марксу, представляет собой особый товар, и по мнению небезызвестного Карла Каутского, суть «Капитала» как раз и состоит в описании необычных свойств этого удивительного товара. Но свойства товара болезнь не менее парадоксальны. Попробуем вкратце описать их.

Болезнь как товар

Чтобы приобрести этот товар, недостаточно просто почувствовать недомогание. Оно, недомогание, скорее выступает как фактор спроса, причем как фактор сам по себе явно недостаточный для продвижения товара к потребителю. Чтобы получить хорошо подогнанную болезнь в солидной фирменной упаковке, необходимо обратиться к медицине, к мощному специализированному производителю соответствующего товара. Обратиться и приобрести товар в кредит с минимальным первым взносом. Отметим важный момент: нелицензированные, контрафактные болезни не рассматриваются в качестве товара, они практически неликвидны, и, стало быть, рынок недомоганий монополизирован медициной намного эффективнее, чем все до единого рынки, сделки на которых регулируются авторским правом. Скажем, потребитель приобрел товар законным путем (в русском языке есть подходящее для этого случая слово «благоприобретенное»). Зарегистрировав сделку в больнице, у врача, он получает право на оплату временной нетрудоспособности; выплаты такого рода как раз относятся к свойствам товара болезнь. Никто, кроме врача, кроме медика, произвести законную болезнь не может: даже родные и близкие не очень охотно признают друг за другом право контрафактно болеть и норовят для очистки совести отправить жалующегося к врачу, то есть к законному, лицензированному производителю.

Для сравнения допустим, что некто сочинил музыку и предъявляет свой опус на рынок с целью его продать. Его продукт должен пройти экспертизу двоякого рода: с точки зрения авторского права (рассмотрение на предмет плагиата) и с позиций потребительского спроса. Однако сам факт сочинения музыки («тоже музыки») не будет подвергнут сомнению: в принципе лицензию композитора никто не потребует. Но представим себе самозванного пациента, тоже предъявляющего соответствующий опус и заявляющего, что у него, например, гавайская лихорадка, некая совершенно невероятная болезнь, которой никто еще не болел. Довольно скоро самозванец убедится, что его надежда обрести признанность лишена хоть каких-нибудь оснований. Его положение намного сложнее положения самодеятельного композитора. Музыку можно написать самому, болезнь же – приобрести только у врача или в широком смысле слова у медицины. Тут, впрочем, речь идет уже не только о товарном производстве, но и о медицине как шестой ветви власти (если четвертой считать медиа, а пятой – спецслужбы).

Но вернемся к характеристике товара. Человек, склонный к литературному творчеству, не находящему признанности, именуется графоманом. А склонный к медицинскому творчеству? Тут мы видим две существенно разные позиции. Одна из них хорошо известна, это «симулянт», другую можно определить как «мнительный». Любопытно, что здесь напрашивается существительное: если больной человек именуется просто «больной» («Больной, примите лекарство!»), то мнительный человек едва ли может быть назван просто мнительным. Нарастающее всевластие медицинского дискурса уже ставит подобный субстантив на повестку дня, пока же пренебрежение к решающему вердикту врачей просто расценивается как самодурство. Нерон, возомнивший себя актером, вполне может быть приравнен к деспоту, мучащему всех своими авторизованными болезнями, по крайней мере, оба персонажа хорошо знакомы чуть ли не каждому в качестве домашних деспотов…

Но вернемся к сравнениям. Потребление товара «рабочая сила» оборачивается прибавочной стоимостью, а чем оборачивается потребление товара «болезнь»? Важнейшим аспектом соответствующего потребления является лечение. Здесь важно то, что лечение представляет собой форму занятости, причем общественно признанной занятости. Человек, занятый лечением, – пациент, он же больной (но, с другой стороны, и врач) – обладает как минимум тем же объемом прав, что и владелец своей рабочей силы; вокруг этих двух равномощных товаров особого рода (рабочая сила и болезнь) возникают гигантские воронки активности и формируется множество институций, а обладатели редких заболеваний сегодня вправе рассчитывать на такие же субсидии, как и обладатели редких умений, общественно-необходимая стоимость товаров в обоих случаях возрастает.

Разумеется, все эти обстоятельства медицинский дискурс призван скорее скрывать, чем обнаруживать, что, впрочем, говорит лишь о его действенности (то есть это дискурс текущей социальной практики, а не успокоившейся истории). Озвучивание (реализация) текстов медицинского дискурса ближайшим образом производит даже не конфигурации смысла, а перемены в сущем, и достаточно просто приостановить автоматическое выполнение инструкций, чтобы удивительные обстоятельства обнаружились сами собой. Например, параллелизм между уклонением от общественного производства и уклонением от лечения – признаки асоциального действия просматриваются в обоих случаях. Но главное, пожалуй, в том, что медицина (может быть, тут лучше сказать с придыханием здравоохранение) есть территория производства, освещенная немеркнущим светом гуманизма: сегодня именно в честь здравоохранения воздвигнуты алтари, к которым следует возносить благодарение и направлять основные потоки благотворительности. Еще бы! Да что было бы с нами, если бы не наши эскулапы и айболиты, если бы не антибиотики, антисептики, если бы не инсулин и не шипучий аспирин! За эти великие благодеяния многое можно простить нашим врачам, хотя, что именно многое, уточнять как-то не хочется, ибо тогда на первый план сразу же выходят алчность, равнодушие, цинизм – все, что составляет обратную сторону Луны современного гуманизма.

Тогда, быть может, верно следующее: медицина попутно порождает/производит человека болеющего? Но тут сомнения касаются самого загадочного пункта: что именно попутно – чудодейственные лекарства или человек болеющий как объект воздействия? Милосердие или манипуляция? Здоровье или болезнь? Что же попутно, а что целенаправленно?

Критика медицинского дискурса как раз и направлена на то, чтобы добиться ясности в этом вопросе, отделить идеологический шлейф от неприкрытой действительности, понимая, что действительность, оказавшись неприкрытой, меняет свой характер, поскольку прикрытие есть решающая операция по производству новой действительности. Тем не менее человек болеющий, или пациент, или «терпила» в самом незамысловатом переводе на русский язык есть реальность сегодняшнего дня, в каком-то смысле даже более реальная, чем реальность гражданина. Да, к болезни прилагается лечение, причем почти так же, как к стоимости прилагается потребительная стоимость (некая полезность). Лечение есть распаковка, потребление товара и создание условий для его расширенного воспроизводства; соответственно девиз «Век живи – век лечись» постепенно заменяет прежние, ныне уже устаревшие образцы гражданских добродетелей. Некогда Сократ выразил точку зрения античности, совпадающую в этом пункте с позицией здравого смысла. Трудно удержаться, чтобы не привести обширную цитату:

«– А когда нужда в лечении возникает не из-за ранений или каких-нибудь повторяющихся из года в год болезней, но из-за праздности и того образа жизни, о котором мы уже упоминали, – это ли не позорно? Влага и испарения застаиваются тогда, словно в болоте, и это побуждает находчивых Асклепиадов давать болезням названия “ветры” и “истечения”.

– В самом деле, это новые и нелепые названия болезней.

– Не существовавших, я думаю, во времена Асклепия… в те времена, до появления Геродика. Асклепиады, как утверждают, не умели направлять течение болезни, то есть не применяли нынешнего способа лечения. Геродик же был учителем гимнастики. Когда он заболел, он применил для лечения гимнастические приемы; сперва он терзал этим главным образом самого себя, а затем, впоследствии, и многих других.

– Каким образом?

– Он отодвинул свою смерть. Сколько он ни следил за своей болезнью – она у него была смертельной и излечиться он, я думаю, был не в силах, вот он и жил, ничем другим не занимаясь, а только лечась да мучась, как бы не нарушить в чем-либо привычный ему образ жизни. Так в состоянии беспрерывного умирания он и дожил до старости благодаря своей премудрости.

– Хорошо же его вознаградило его искусство!

– По заслугам, раз человек не соображал, что Асклепий не по неведению или неопытности ничего не сообщил своим потомкам об этом виде лечения. Асклепий знал, что каждому, кто придерживается законного порядка, назначено какое-либо дело в обществе, и он его обязан выполнять, а не заниматься всю жизнь праздным лечением своих болезней»[124].

Из этого характерного отрывка видно, что не Асклепий и не Гиппократ, а Геродик должен считаться богом-покровителем современной медицины. Интересно также, что тезисы Сократа, не вызывающие никаких возражений у его собеседника Главкона, воспринимаются сегодня как набор парадоксов. Это означает, что человек болеющий в полной мере вошел в свои права, и право на болезнь (признанное обществом, оплаченное деньгами и сочувствием) де-факто является одним из неотчуждаемых прав личности, и признанию де-юре препятствует лишь неотрефлексированность медицинского дискурса. Но что же представляет собой бытие человека болеющего, если отвлечься от морально-идеологической завесы медикализированного гуманизма?

Если вынести за скобки избавление от страданий и возвращение радости жизни, поскольку первое для медицины неспецифично, а второе сомнительно, то бытие пациента предстанет как вращение вокруг особого предмета заботы, вокруг здоровья, которое никогда не дано в наличии, а определено лишь негативно. Человек болеющий ориентирован на отсутствующее здоровье, он подчиняется новому моральному императиву als ob: даже если ты здоров, поступай так, как если бы ты был болен. И тогда ты прослывешь благоразумным, предусмотрительным, добропорядочным… Надпись, маркирующая большинство упаковок с лекарствами, должна теперь быть обращена на саму жизнь: применять по назначению врача. Определяя ее, жизни, дозировку (интенсивность), следует руководствоваться показаниями и противопоказаниями медицины, этот императив и делает медицинский дискурс регламентирующим и предписывающим.

Здоровье

Вот нечто воистину загадочное в бытии человека болеющего, нечто ускользающее от познания и даже мистическое. С одной стороны, перед нами прямо-таки излюбленный пример формальной логики (со времен Аристотеля): мол, болезнь не имеет самостоятельного статуса, болезнь есть всего лишь отсутствие здоровья или его ущербность. То есть здоровье – норма, болезнь – отклонение от нормы. Медицинский дискурс поддерживает такую точку зрения, можно сказать, с особым цинизмом, поскольку прекрасно осведомлен, что в порождаемой и обслуживаемой им действительности, в бытии homo patiens, дело обстоит с точностью до наоборот. Здесь здоровье есть странная форма лишенности, период, на который медицина отпускает своего клиента, потребителя производимых ею товаров, стараясь не потерять с ним контакта. Впрочем, расставание весьма условное, здесь категорический императив здравоохранения имеет несколько иную формулировку: «Поступай так, как если бы здоровье было всегда целью, а не наличным состоянием». Манифестацией императива служит профилактика, то есть опережающее лечение, целью которого является не настоящее, а всегда лишь будущее здоровье. Интенсивная профилактика обессмысливает актуальное здоровье до уровня, видимого невооруженным глазом, это как бы вечное «будь здоров!», подразумевающее наличное пребывание в болезни. Профилактика, стало быть, есть альтернативный режим потребления товара «болезнь». Если первый режим направлен на то, чтобы восстановить или обрести здоровье, то второй на то, чтобы его не потерять: на фоне этих безотходных и непрерывных производственных процессов человек здоровый, сознающий себя таковым, должен чувствовать некоторую степень вины. И действительно, вопреки примерам из формальной логики (тьма есть отсутствие света, болезнь – отсутствие здоровья и т. д.) демонстрировать несокрушимое здоровье можно лишь под скептические ухмылки медиков, которые словно бы говорят: погоди, это просто мы до тебя еще не добрались, а как доберемся, тут же лишим тебя этого невежественного состояния…

Итак, присмотримся к опустошениям, которым подверглось понятие «здоровье» и соответствующий ему коррелят реальности. Традиционное здравие, которого желали и все еще желают, уже не ведая, что творят (произнося, например, «здравствуйте!»), включало в себя здравый ум, некое деятельное расположение души (настроение) и состояние тела, не препятствующее такому расположению. Здоровье, таким образом, понималось как слаженность, пригодность человека к деятельной жизни и как сама эта деятельная жизнь. Пребывание в добром здравии предполагало и стойкое преодоление привычных форм сопротивления мира вроде холодов, сквозняков, долгих переходов и прочих невзгод. Тогда болезнь – и на это указывают Сократ, Платон и Аристотель – предстает как разлад, не позволяющий здравствовать, так сказать, деятельно-преодолевающе жить. Суть изменений, постепенно, но настоятельно внедренных медициной, сводится к следующему.

Во-первых, острая форма разлаженности, если таковая возникает, всеми силами и средствами переводится в хроническую, которая теперь и предстает как жизнь (но уже не vita active – деятельная жизнь). Во-вторых, моменты претерпевания, в принципе имманентные состоянию здоровья, изымаются в болезнь и суммируются с разлаженностью. В третьих, уже ограниченное в своей достоверности здоровье сводится к тому, что медицина может контролировать, то есть к телесным отправлениям. В результате всех перемен здоровье сжимается, как шагреневая кожа, а территория болезни и болезненности, напротив, расширяется до неслыханных пределов. Болезнь может быть зафиксирована всеми средствами, которыми располагает современная медицина; каждый ее симптом подлежит сверке с наличным состоянием пациента, и если пациент обещает обогатить симптоматику, он будет с благодарностью выслушан. В отношении здоровья ничего подобного не предусмотрено, медицина склонна для такого случая ограничиться лаконичным «36, 6». Но главное – резко понизилась ценность как раз того, что было здравием, при одновременной ликвидации болезни как экзистенциального вызова. «Болезнь к смерти» Кьеркегора, характерная болезненность героев Достоевского – все это осталось в прошлом, поскольку и усредненное здоровье, и болезнь в товарной форме экспроприированы медициной у практической философии. Поэтому, когда говорят, что мир помешан на здоровье, высказывают лишь долю истины. Помешан он, может быть, и на здоровье, но замешан на болезни и ее лечении (потреблении в соответствии с инструкцией), и лучшим свидетельством онтологической ущербности «помешанного» здоровья служит как раз профилактика. Итак, сформулируем еще раз: поскольку пребывание во здравии выведено из ведомства практической философии (перестало быть результатом эпимелеи, правильной формы заботы о себе[125]) и медицине просто нечего делать с этим неподсудным ей феноменом, медицинский дискурс, сохраняя ярлычок, совершает сущностную подмену[126], расщепляя «здоровье» на сумму медицинских процедур и контролируемых состояний. Одно из таких состояний, быть может, самое типичное, это «отсрочка болезни». Продлевать отсрочку и лечить болезнь можно параллельным курсом, и в зависимости от акцента речь будет идти либо о «профилактике», либо о «клинике». Остерегаться болезни, предотвращать ее, помнить о ней всегда и иметь ее всегда в виду в качестве предмета всепоглощающих занятий – это и значит быть homo patient, «терпилой», человеком болеющим. Болезнь вклинивается между здоровьем и смертью так, что этот клинышек становится основным содержанием забот, а то и самой жизни. Заботы характеризуются неким собственным разнообразием: тут и обследование, и санаторно-курортное лечение, и, разумеется, усталость самых разных форм и видов: она отслеживается с особой тщательностью, так как является главным аттрактором болезни. В великую медицинскую утопию входит идея лечения от усталости: есть все основания полагать, что она рано или поздно осуществится. Следует, однако, заметить, что многое сделано уже сейчас: так вердикт об усталости выносится сегодня всякий раз, когда вердикт о болезни не очевиден. Усталость сегодня – само средоточие рессентимента, и поэтому с полным правом можно сказать, что усталость сильнее совести (притом что совесть, будучи угрызением и претерпеванием, тоже включалась когда-то в понятие здоровья). В отношениях родных и близких предоставление права на усталость есть признак чуткости. Переходящая привилегия «поболеть» – это самый действенный критерий взаимной близости homo patiens и в каком-то смысле цементирующая сила современной семьи. Близкие живут, разглаживая усталость друг друга; приобретая товар – болезнь – и организуя собственное самосознание в рамках медицинского дискурса, они обретают столь ценное право болеть, по крайней мере, болеть усталостью. И крайне показательно, что медицина с ее кропотливой классификацией заболеваний по их возбудителям, локализациям, фазам, медицина, крайне раздражающаяся всякими доморощенными диагнозами, не спешит дезавуировать усталость. Ибо слова «вам надо полечиться и отдохнуть» означают: добро пожаловать в наш мир, под нашу юрисдикцию. И еще они означают: оставь здоровье, всяк сюда входящий. Знай, что у тебя всегда есть повод поставить здоровье под сомнение, хотя бы под грифом быстрой утомляемости.

Она, быстрая утомляемость, легко накапливающаяся и не растворяющаяся самостоятельно внутри деятельной жизни, как раз и свидетельствует об утрате навыка здоровья как изначально достоверного в своей автономности состояния слаженности – стало быть, и она знаменует триумф медицинского дискурса и медицинского праксиса. Знаменитое определение человека, данное Фрейдом, – «бог на протезах»[127] – тоже является параметром грандиозной медицинской утопии, реализуемой семимильными шагами. Здоровье как состояние уже сегодня есть нечто искусственно-протезное, а открывающийся на горизонте синтез тела потенциально способен сделать медицину важнейшей индустрией постиндустриальной эпохи, если, конечно, врачи не выпустят дело из своих рук. Этот вопрос пока не предрешен: вполне возможно, что великое Преображение, когда-то санкционированное Иисусом, преобразит и саму медицину…

К медицинским страховкам, заменившим свидетельства об отпущении грехов, мы еще вернемся.

Шестая власть

Если рассмотреть важнейшие элементы дискурса власти, основополагающие директивные инструкции, мы увидим, что такая их разновидность, как предписания и рекомендации врача, давно проникли и в законодательные акты первой власти, и в постановления власти исполнительной, не говоря уже о вердиктах суда – по отношению к ним медицине вообще принадлежит право вето: судебное решение не может вступить в силу без медицинского заключения о здоровье обвиняемого. Это же касается врачебных предписаний о срочной госпитализации, о тяжелом неизлечимом заболевании и т. д. Используя игру слов, можно сказать, что медицинское заключение предшествует тюремному заключению – и расширение зоны врачебной юрисдикции все еще продолжается.

Кто и как принимает сегодня решение о смерти? В большинстве случаев смерть имеет юридическую силу лишь после заключения врача; правильнее сказать, что такое заключение необходимо во всех отдельных случаях – только массовая смерть пока еще не подвластна медицинскому дискурсу. И поскольку врач, констатируя смерть, совершает то, что еще пару веков назад было прерогативой церкви, мы вправе говорить о священнодействии, о перехвате медицинским дискурсом важнейших таинств. Наукообразность формулировок здесь не должна нас смущать: когда пребывающие в коме числятся среди живых, и, скажем, прекращение работы сердечной мышцы считается вещью более важной, чем отмирание мозга, то собственно медицинские соображения здесь ни при чем, они не в состоянии рационально описать сам феномен (феномен сознания, разума, человеческой жизни, наконец), но поскольку они оказываются значимыми и им принадлежит последнее слово, они выполняют ту же функцию, что и обряд отпевания, и фактически являются священнодействиями. Медицинские показания и противопоказания все чаще служат решающим аргументом при смене работы, места жительства и, например, пола.

Весьма любопытным образцом современных принципов шестой власти может служить фигура бывшего главного санитарного врача России Геннадия Онищенко. Он, конечно, доставил немало поводов для иронии: как своевременно ему всякий раз удавалось усматривать опасность для здоровья то в грузинских винах, то в белорусском молоке, то в американских окорочках… Но отнюдь не цинизм как таковой должен вызывать в данном случае удивление, а сакральная значимость предписания. Представим себе, что патриарх (первосвященник) объявил бы вдруг веру соседей неправедной, и на этом основании государство ввело бы экономические санкции против обвиненных в вероотступничестве! Подобный скандал сегодня себе трудно представить, хотя на протяжении многих веков в Европе подобное происходило сплошь и рядом (это к вопросу о перехвате сакрального). Или вот, скажем, главный скульптор страны обвинил бы проштрафившихся соседей в дискриминации отечественного монументального искусства, после чего немедленно последовали бы симметричные или несимметричные ответные санкции. Смешно. Однако г-н Онищенко с легкостью делал нечто подобное, и этими своими эксцентричными деяниями бывший главный санитарный врач тем не менее показал, на что в принципе способен простой врач, на что притязает медицина и что она уже обрела.

Цинизм и идеология

Из приведенных выкладок следует, на мой взгляд, несколько неожиданный вывод: прославленный в анекдотах, знаменитый на весь мир профессиональный цинизм врачей представляет собой нечто далеко не самое циничное в современной медицине. Наиболее брутальные, по всеобщему мнению, врачи скорой помощи являются, в сущности, как раз самыми честными представителями здравоохранительного класса: по сравнению с санитаром Онищенко они просто сущие ангелы. Тут все дело в том, что поскольку сам медицинский дискурс фальшив, лицемерен и скрыто циничен, то цинизм внутри цинизма срабатывает, как знаменитое отрицание отрицания. Оказание медицинской помощи в зависимости от «качества» страховок, соединенное с бесстыдными речами о самоотверженной гуманистической миссии врача, куда более оскверняет светлый образ эскулапа, нежели дежурные шутки бригады хирургов или работников морга. Если навскидку сопоставить двух известных персонажей, потенциально претендующих на эталонную роль, а именно: доктора Айболита и доктора Хауса, придется признать, что добрый доктор Айболит куда опаснее с точки зрения дезориентации в вопросах здоровья и болезни. Хаус, понятное дело, циничен, он вступает в общение по поводу болезни и рассматривает пациента прежде всего как носителя болезни-загадки, болезни-проблемы, то есть ценной начинки, ради которой может разгореться весь сыр-бор. Но он, по крайней мере, не претендует на то, чтобы осчастливить смертного высшим земным счастьем. Хаус сдает излечение (а порой и просто диагноз) под ключ, как сдают квартиры и автомобили, пользуясь при этом явно избыточной властью, вовсю реализуя право на своеволие и каприз. Однако в производстве маскирующей иновидимости доктор Хаус не повинен; нервно-паралитический яд или, что то же самое, гуманистический шлейф врачевания производит как раз добрый доктор, чрезвычайно похожий на того, из сказки Корнея Чуковского. Сказка, правда, очень нуждается в продолжении:

Нынче доктор Айболит

Не под деревом сидит —

Каждый божий день с экрана

Он нам пальчиком грозит:

– Если хочешь жить спокойно

И избавиться от бед,

На авось не полагайся,

Приходи в мой кабинет!

Всех излечит, исцелит Добрый доктор Айболит!

Всем он выдаст по болезни,

Выдаст каждому рецепт,

Если нужен смысл жизни —

Загляните в кабинет!

Насчет смысла мы уже знаем: он в том, чтобы излечиться-исцелиться, и не абы как, а в лучшей клинике, у самого доктора Айболита. Если и не смысл жизни, то уж точно порядок повседневности задается заботой о здоровье как единственно достоверной на сегодня форме заботы о себе[128], а моральным итогом оказывается чувство глубокой, хотя и смутной признательности к людям в белых халатах. К врачам-докторам, всегда готовым прийти на помощь («И горы встают перед ним на пути, / И он по горам начинает ползти»). Нет сомнений, что добрый доктор – это современная ипостась рыцаря, и как тут не вспомнить чеканные слова Гегеля из «Феноменологии духа»: «По тому, чем довольствуется дух, можно судить о его потерях»[129]. Нормализованный обмен веществ, уравновешенный кислотно-щелочной баланс, квалифицированный уход и прочие столь же важные вещи – вот за что воюет теперь рыцарь в белом халате, тогда как прежде он все норовил добыть какую-то сомнительную чашу Грааля… Подобно рыцарям революции ему требуются чистые руки, горячее сердце и холодная голова – эти же добродетели несет безупречный рыцарь и своим пациентам, плюс ко всему еще и правильная перистальтика.

Вообще принцип Фуко выполняется здесь в полной мере: эффективнее всего та власть, которая лучше всего скрыта. Власть, замаскированная под заботу, – что может быть лучшим камуфляжем? Аподиктическая модальность повелений и распоряжений, исчерпав себя, вышла из моды, на смену всему этому пришел заботливый, но совершенно безапелляционный тон предписаний и рекомендаций врача. Добрый доктор Айболит выдает предписания, которым подчиняются суды, социальные службы, школьные учителя, спортивные распорядители, но главное – эти расписания уже сегодня до такой степени регулируют повседневную жизнь, что представителям прочих ветвей власти зачастую остается только завидовать. Врач может предписать ежедневные пробежки по утрам, строгую диету, запретить крепкий чай или столичный климат. Попробовал бы законодатель установить своим указом подобные ограничения свободы – он и дня не усидел бы в своем кресле… А добрый Айболит удостаивается исключительно благодарности, как материальной, так и, конечно же, моральной, – за самоотверженную заботу, исключительное человеколюбие. Механизм наказания за нарушение запретов и предписаний является внутренним, встроенным и в силу этого на редкость эффективным. Не следует думать, что речь непременно идет об ухудшении физического самочувствия, – угрызения совести и самые что ни на есть реальные страхи подкрепляют действенность медицинской власти, ежедневно демонстрируя могущество жрецов Эскулапа.

Самодурство Калигулы вошло в исторические анналы – власть его была, конечно, сильна, но ни о какой внутренней благодарности подданных говорить не приходится; запреты пророка Мухаммеда действенны благодаря всей силе святости, приписываемой Корану. Но представим себе врача, регулярно предписывающего своим пациентам спать только на правом боку, затыкая при этом левое ухо ваткой… Пациент подчинится и даже не пикнет, ибо такова сила, которую Эскулап дает сегодня своим жрецам. Кто еще сегодня, кроме доброго доктора, может испытать сладость абсолютного произвола, абсолютного и в своей действенности, и в своей безнаказанности? Допустим, по каким-то причинам врачу взбредет в голову, что пациент (больной) должен стричь ногти не чаще чем раз в месяц и что в этот день непременно нужно выпивать литр молока. И что? Скорее всего, пациент с благодарностью подчинится, особенно если будет задействован собственно медицинский дискурс и произнесены соответствующие заклинания. А врач, убедившись, что его предписания неукоснительно исполняются, безусловно, испытает целую гамму чувств. Прежде всего он почувствует силу стоящей над ним силы, почувствует как могущественен его Бог, будь он Асклепием, Эскулапом или самим Люцифером…

Мы, конечно, не можем знать, как часто врачи прибегают к подобным завиткам своеволия, но нельзя не признать, что искушение тут велико весьма, так что было бы интересно распространить анонимную анкету среди жрецов Эскулапа с вопросом о «маленьких рецептурных прихотях». Я почти уверен, что мы получили бы книгу рекордов Эскулапа, не уступающую Книге рекордов Гиннесса, где предписание в три часа ночи съедать соленый огурец, стоя на одной ноге, было бы не самым экзотическим. Ибо сказано было еще Актоном, что власть развращает, а абсолютная власть развращает абсолютно.

Коридор в будущее: борьба за монополию

Никто до сих пор не обратил внимания, что производство и потребление товара «болезнь» все больше расходится с общей тенденцией постиндустриальной эпохи. Тенденция состоит в том, что подключение к потокам ценностей, к «желающему производству», как выражаются Делез и Гваттари, все чаще осуществляется через легкие, переносные индивидуальные терминалы. Взять хотя бы мобильники, нетбуки и ноутбуки, банковские карты – при наличии ресурса и активации кода доступа каждый может войти в Сеть и изъять свою долю денег, общения, информации, аудиовизуальных удовольствий. И лишь в отношении медицинских услуг дело обстоит совсем не так, тут мы до сих пор не видим каких-либо терминалов или их аналогов. Точнее говоря, то, что мы видим, производит настолько жалкое впечатление (какие-нибудь датчики инсулинового контроля), вызывает ощущение такой необъяснимой отсталости, что поневоле заставляет подозревать что-то неладное.

А именно: добрый доктор Айболит почему-то категорически не желает уступать роль посредника-монополиста в вопросах здоровья. Мы только и слышим от него: «Ни в коем случае не занимайтесь самолечением», «своевременно обращайтесь к врачу», «лучше на ранней стадии, при первых признаках, еще лучше с опережением, в профилактических целях»… Врач, конечно, воспользуется современной медицинской техникой, он вас к ней охотно перенаправит, не забыв взять деньги за визит. Инстанция, к которой он чаще всего направляет, называется «полная диагностика» – и это едва ли не самая грабительская монополия в современном мире, место, где за бешеные деньги вам сделают то, что уже сегодня (если не вчера) мог бы сделать электронный доктор, размером не больше мобильного телефона. Кто может вразумительно ответить на вопрос, почему скорая помощь до сих пор ездит на колесах, вместо того чтобы передаваться на радиочастотах, мчаться по каналам беспроводной связи, быстро (и заблаговременно!) устанавливать типовые диагнозы? Что, кроме алчности жрецов Эскулапа, заставляет поддерживать существующее положение вещей в сфере медицины, когда в других сферах товарного производства оно давно уже переведено на новый уровень? Давно уж придуман «жидкий сантехник» (правда, халтурно), и что же мешает помыслить даже в направлении переносного доктора?

И, кстати, давно пора разобраться в призывах типа «лечить больного, а не болезнь», в том, что они означают сейчас, и почему представители дискурса так охотно услаждают ими слух непосвященных. «Нет ничего важнее личного контакта и доверительного отношения» – ах, как хотелось бы, чтобы эти слова шли прямо от сердца прекрасного врачебного сословия и служили дополнительным свидетельством доброты доброго доктора Айболита! Есть, однако, основания подозревать уже знакомую дымовую завесу: ведь очень важно отогнать саму мысль о появлении мобильного электронного доктора, который одновременно и невозможен, и бесчеловечен (кто бы говорил!), и не справится…

Как бы то ни было, назревает очевидное противоречие между мафией в белых халатах с одной стороны, и всеми остальными претендентами на обслуживание человеческого тела с другой. Этап совместной работы над телесностью близок к завершению, однако, что самое поразительное, окончательный победитель не определен. Да, мы ясно видим, что экспансия электроники в направлении замещения собственно первоначального тела пресекается и сдерживается медициной, имеющей здесь свои интересы. Эти монополистические интересы – перекрыть доступ к телу всем непосвященным, всем профанам – великолепно декорированы шлейфом иновидимости, то есть как раз заклинаниями о важности личного человеческого участия, о сложности, комплексности такой вещи, как «болезнь», о недопустимости бездушного, механистического подхода – и чем справедливее, чем проникновеннее эти слова сами по себе, тем отвратительнее они в том применении, которое нашел им медицинский дискурс.

Между тем смежные модули посторганического тела уже ждут своей очереди на установку. И не просто ждут, но и внедряются, пока, так сказать, ad marginem, «по краям». Легче всего их внедряет косметология, сумевшая ослабить гнет медицинского монополизма. Подтяжки, липосакции, силиконовые имплантаты и прочие нововведения, появляющиеся буквально каждый день[130], рыночная регулировка спроса и предложения и, как следствие, немыслимая для айболитовской медицины скорость инноваций – все это указывает на два важных и, несомненно, связанных друг с другом обстоятельства. Первое – моральная и юридическая дискриминация косметологии (в особенности косметической и пластической хирургии), касающаяся как производителей услуг, так и клиентов (особенно возмущает айболитов, что речь в кои-то веки идет о клиентах, а не о пациентах) новой практики тела. И второе – вражда к пришлым, к чужакам и потенциально опасным конкурентам, которые не требуют, чтобы к ним относились, как к жрецам, заставляет сплотиться медицинское сословие и выступить единым фронтом, используя все свое влияние для воздействия на моральное сознание общества.

И опять вспоминается Ницше, которого хочется теперь перефразировать: «Если хотите увидеть, как брызжет слюной добрый доктор, вслушайтесь в его суетливую обеспокоенность новыми технологиями. Как бескомпромиссно борется медицина с новейшими косметическими средствами! – не забывая, впрочем, приторговывать некоторыми из них, продавая их втридорога в своих аптеках. Послушайте о вреде имплантатов, о неприемлемости всех посторганических компонентов тела! Чем же так встревожены защитники здоровья? Ах да, без рекомендации врача! Эти жулики пытаются кинуть доброго доктора, который, как известно, «под деревом сидит», в отличие от Соловья-разбойника из русских былин, сидевшего на дереве, но точно так же не дававшего прохода ни пешему, ни конному без уплаты соответствующей мзды. Ты сначала получи рекомендацию врача, а затем езжай дальше! И вот совестливый медик вещает о вреде высокочастотного излучения мобильных телефонов, о вреде мониторов, вообще всех технических новинок, которые норовят проскользнуть к клиенту, вместо того чтобы быть проданными пациенту, оплачивающему свой товар медицинской страховкой, самым беспощадным налогом в современном мире».

Однако если на минутку прекратить запугивание себя страшилками о встраиваемымых чипах и задуматься о простой экономической составляющей происходящего, обнаружится любопытная картина. Возьмем те же мобильные телефоны и персональные компьютеры – за истекшие десятилетия они подешевели в разы, и рост их возможностей впечатляет не меньше. Радует и ценовая динамика продукции, производимой «бывшими парикмахерами», то есть услуг пластической хирургии – они сегодня стали вполне доступны среднему классу (заметим, без всяких там медицинских страховок). Сравним теперь эти показатели с медицинской диагностикой и стоматологией, то есть сферами, куда «бывших парикмахеров» и электронщиков не допустили или оставили субподрядчиками, на вторых ролях. Тут все куда печальнее: святилища Эскулапа дерут за свою гуманную сострадательную деятельность по полной. Простой визит к врачу, так называемая консультация («cure current»), в странах ЕЭС обходится в среднем в триста евро[131], а если вам еще измерили давление или, не дай бог, сделали перевязку, то без действующей страховки, считайте, вы банкрот. Динамика цен на зубные протезы по сравнению с теми же мобильными телефонами, мягко говоря, удручает – известно, что гражданам Германии выгоднее слетать в Таиланд, чтобы полечить зубы… Иллюстрация губительных последствий монополизма прямо-таки в духе Маркса.

Исторические соответствия тоже имеются – навскидку можно взять историю производства каучука. Когда-то каучук добывали из сока гевеи, растущей в Южной Америке, в ту пору плащи и резиновые галоши были весьма дорогим удовольствием. Плантации Бразилии, Гайаны и Суринама вплоть до середины XIX века обеспечивали Европу непромокаемыми изделиями, соответственно плантаторов и перекупщиков натурального каучука мы можем в некоторых отношениях сопоставить с современными медиками. Они, плантаторы, тоже были естественными монополистами, пока мистер Чарльз Макинтош не изобрел в 1823 году синтетический каучук (совместно с Чарльзом Теннантом)[132]. С точки зрения нашей параллели важно, что Макинтош был человеком со стороны, в отличие от многих он не пытался вырастить гевею в дождливой Британии, а шел совсем другим путем, обращая внимание не на морозоустойчивость растения, а на эластичность и непромокаемость ткани.

Среди его критиков наверняка были такие, кто возмущенно говорил: «Ну как это можно, вместо застывшего сока растений надевать на себя какую-то синтетическую дрянь, какую-то химию, вредную для здоровья и совершенно противоестественную?!» Так вполне могли говорить специалисты по словам, нанятые плантаторами, но ведь не так уж трудно было прочесть между строк: «Негодяй, он хочет погубить наш бизнес!» Все так, Макинтош и его последователи, несомненно, подорвали благосостояние латифундистов Гайаны, но кто бы осудил их за это, кроме самих латифундистов?..

Если теперь, памятуя об этом примере (каковых в истории было множество), заново вслушаться в нескончаемый шум, в бурю протестов по поводу клонирования органов, «вживления чипов», генетически измененных продуктов и лекарств, то как можно за этой шумовой волной озабоченности здоровьем не расслышать крик души доброго доктора: «Негодяи, они хотят погубить мой бизнес!»

Оказывается, можно. Дополнительным фактором сокрытия служит искренность защитников естества, выступающих единым фронтом от поборников разных религий до представителей публичной философии в ее ныне принятой форме. Никто из них напрямую не получал заказа от жрецов Эскулапа, многие даже считают систему медицинских страховок позорной для современного общества. Но сказывается общая интоксикация самосознания социума из-за глубокого проникновения метастазов медицинского дискурса и их успешной вписанности в мировоззрение выродившегося гуманизма. Что ж, тем более важной становится задача критики медицинского дискурса. В частности, все еще не исследованным остается влияние на философию, которое в целом можно определить как «переподчинение служанки», имея в виду характеристику средневековой философии как служанки теологии. Ныне прежняя госпожа вместе со своими слугами сама в услужении, в значительной мере в услужении именно у шестой власти, у доброго доктора Айболита, наладившего универсальную дистрибуцию заболеваний и выздоровлений. Философия не в силах ему перечить, не рискуя при этом оказаться на стороне злого разбойника Бармалея, как известно, ни во что не ставящего благополучие наших тел.

Про Бармалея мы слышали, что «он кровожадный, он беспощадный» и так далее. Однако это не он обложил весь мир данью в виде медицинских страховок и баснословных отчислений на обслуживание приобретаемых в кредит болезней. И не он, подобно каучуковым плантаторам, охраняет плененные тела от вторжений со стороны – со стороны электроники, компьютерных технологий, генной инженерии и дизайна новой телесности. Все это сделал добрый доктор – вот уж кому не надо ни мармелада, ни шоколада, а только маленьких (да-да, маленьких, начиная с младенческого возраста) детей. Пациенты, поступающие на конвейер медицины с самого рождения, – наилучшая добыча для айболитов, шанс пожизненного закабаления. Обладатели врожденных заболеваний как бы берутся в заложники, и никто ничего не может сделать, только выплачивать дань, ибо, говорят нам, медицина не всесильна. Она и так изобрела пенициллин и одноразовые шприцы – говорят нам, и мы верим, хотя простейшее расследование внесло бы много интересного в этот вопрос…

Данный текст является ознакомительным фрагментом.