Здравоохранение

Здравоохранение

Весной 2006 года Бендукидзе навестил свою маму в 9-й городской больнице Тбилиси. Остается только гадать, что он там увидел, но после этого все его мысли были заняты реформированием системы здравоохранения.

После распада Советского Союза многое постепенно приходило в негодность. Эта участь постигла и больницы. Порой отсутствовало самое элементарное. «Был такой случай. Матери моего друга стало плохо, мы отвезли ее в больницу, где ее тут же положили в реанимацию. Нужна была операция. Так врачи подошли к нам, говорят: “Идите скорее, купите лампочки, а то у нас в операционной света нет, не можем делать операцию!”» – вспоминает Георгий Ахалая, принимавший участие в том числе и в разработке этой реформы.

В плачевном состоянии находилась не только инфраструктура больниц. Официально здравоохранение в Грузии считалось бесплатным, на деле же ни для кого не было секретом, что без «подарка» доктора не работают. И врачи, и пациенты, и общество, и государство – все осознавали острую необходимость радикальных изменений.

Чтобы взяться за совершенно новое для себя дело, Бендукидзе летом 2006 года попросил заместителя министра труда, здравоохранения и социальной защиты[140] Нину Морошкину познакомить сотрудников с существующим положением дел в Грузии, а также с опытом других стран. Около двух месяцев рабочая группа из двенадцати человек во главе с министром по координации реформ вникала в тему, разрабатывала программу реформы, реализация которой началась в сентябре 2006 года.

На первом этапе требовалось выяснить реальное положение дел. Большая проблема существовала с инвентаризацией имущества больниц, со статистикой, которая с советских времен практически не обновлялась. Несколько человек ездили по регионам, собирали всю необходимую информацию: считали количество функционирующих коек, измеряли площадь больниц и т.д. Стратегическая работа велась в кабинете Бендукидзе, где собиралась неформальная комиссия из профессиональных врачей и экспертов, сотрудников Министерств по координации реформ, здравоохранения и экономического развития.

В том же кабинете была подготовлена концепция программы «100 новых больниц Грузии», в основе которой лежит стремление преобразовать старую государственную систему обветшалых больниц в сеть новых частных клиник. Соотнеся потребности населения (из расчета одна койка на одну тысячу человек), правило расположения больниц в 30-минутной доступности и реальное положение дел, заместитель Бендукидзе Вато Лежава подсчитал, что необходимо построить 23 новые больницы в Тбилиси и 77 – в регионах, чтобы общее количество коек, вместе с уже имевшимися на тот момент частными клиниками, составляло 7800. Это существенно меньше тех формально существовавших на тот момент более чем 17 тысяч коек, оставшихся с советских времен. Этот коечный фонд был не только в катастрофическом состоянии, но и просто оказался избыточным для нужд небольшой страны. Концепция была представлена премьер-министру, который ее одобрил. Даже парламент не выступил против. И в январе 2007 года вышло соответствующее постановление правительства[141].

Это была не единственная идея. Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты предлагало с учетом количества и плотности населения построить и впоследствии приватизировать семь крупных больниц по всей стране. Но Бендукидзе опасался, что у правительства не хватит духа потом их продать, и предлагал с самого начала идти на приватизацию уже имевшихся больниц с параллельной оптимизацией их количества.

По его словам, добиться своего ему и его команде удалось, потому что он правильно говорил с политиками.

Новая схема

В результате напряженной полугодовой работы сложилась довольно необычная концепция. Инвестору предлагалось здание государственной больницы в коммерчески перспективном месте (например, в элитном районе Тбилиси). Деньги от этой трансакции в бюджет не поступали, но инвестор брал на себя обязательство построить в течение максимум 36 месяцев новые больницы в регионах, указанных в контракте. Сумму таких обязательств инвестора определяло Министерство экономики, исходя из номинальной стоимости продаваемого здания и территорий. Затем для проведения закрытого конкурса формировались лоты, в которых указывались места постройки новых больниц и их назначение. Побеждал тот, кто предлагал проект с бо?льшим количеством коек, естественно, с учетом всех нормативов. Фактически инвесторам давали односторонний капитальный грант для создания бизнеса, если они брали на себя соответствующие обязательства.

На разработку принципиально новой схемы приватизации реформаторам пришлось пойти прежде всего из-за того, что частные инвесторы были не очень заинтересованы в том, чтобы входить в отрасль, где издержки велики, а платежеспособный спрос мал. До реформы в Грузии существовали лишь немногочисленные мелкие частные клиники, не предлагавшие широкого спектра медицинских услуг и не делавшие серьезных операций. В основном это были косметические салоны и кабинеты стоматологии.

Новая концепция не преследовала целей пополнения бюджета; она была направлена на стимулирование частного интереса, который способен оживить всю систему без вливания государственных средств. Помимо разработки стратегии реформирования авторы продумали и трехступенчатую тактику ее реализации.

Во-первых, инвестору вменялось в обязанность в течение семи лет сохранять за построенным им зданием больницы соответствующую специализацию. Если по истечении этого срока он захочет перепрофилировать свой бизнес, то как минимум за год он должен будет предупредить об этом государство. Хотя этот пункт скорее формальный, так как вряд ли бизнесмен предпочтет резкую смену деятельности после семи лет работы и больших вложений.

Изначально при разработке концепции предполагалось, что, пока инвестор не построит новую больницу, он не сможет прекратить деятельность в той больнице, которая ему была передана. Можно было сократить численность персонала, провести оптимизацию, но закрыть ее совсем владельцу не позволялось.

Впоследствии схема была упрощена. Инвестору предоставлялся выбор при условии внесения банковской гарантии. Минимальная гарантия составляла 15 тысяч долларов за одну предполагаемую койку. Это было необходимо, чтобы государство имело возможность взимать штраф за несоблюдение оговоренных в контракте сроков строительства. Но если инвестор вносил гарантию в размере 45 тысяч долларов за койку, то у него появлялось право распоряжаться полученным имуществом по своему усмотрению. Например, продать здание больницы без обязательства заниматься именно больничным бизнесом, устроить вместо больницы гостиницу или что-то другое. Но при этом инвестор обязан был сохранить весь спектр предоставляемого медицинского обслуживания на другом объекте, находящемся в этом же населенном пункте. Тем самым государство страховало себя от затрат на строительство новой больницы в случае несоблюдения инвестором своих обязательств: 45 тысяч долларов – это средняя стоимость одной новой больничной койки. По мере выполнения требований контракта банковская гарантия пропорционально сокращалась.

Во-вторых, если инвестор в процессе реализации своих планов, обусловленных контрактом, обанкротился, то он получал возможность продать приобретенное имущество. А покупатель, в свою очередь, принимал на себя все обязательства предыдущего контракта с государством.

В-третьих, решалась ситуация с арендуемыми небольшими кабинетами в государственных больницах. В соответствии с этой программой врачи, арендующие помещения, получили возможность выкупить их под свои профессиональные нужды по номинальной цене, фактически ниже рыночной. Здание, предназначенное для таких небольших частных практик, сторонним инвесторам не предлагалось.

Реформа также ставила перед собой и социальную задачу. Если раньше в Грузии существовало много монопрофильных больниц (например, отдельно офтальмологических, онкологических, психоневрологических, туберкулезных диспансеров), то в ходе преобразований стало ясно: обществу нужны больницы общего профиля. В каждом регионе должны быть представлены все виды лечения – это имеет немаловажное значение с учетом географических особенностей (Грузия – горная страна), а также состояния дорог, восстановление и ремонт которых начались совсем недавно. Больницы общего профиля должны были также включать в себя психиатрические отделения.

Для развития первичного здравоохранения в рамках реформы были задействованы и сельские поликлиники. С 2000 года в Грузии пытались вводить европейскую модель: в селах должны были работать специалисты узкого профиля – педиатры, гинекологи, офтальмологи. Но бюджетных средств для полноценного развития такой системы не хватало, и в результате больные вообще не получали обслуживания. А речь ведь идет почти о половине населения страны: 47 процентов проживают в сельской местности. Поэтому решили возродить институт сельских врачей общего профиля. Правительство выделило гранты по 1200 долларов каждому сельскому врачу на ремонт и модернизацию занимаемого им помещения (в селах это, как правило, одна комната), а также обеспечило врачей необходимым оборудованием. В 2009 году в этой акции приняли участие 800 врачей. Наметился перелом тенденции десятилетнего непрерывного снижения мощности амбулаторно-поликлинических учреждений: достигнув в 2007 году минимального значения 84,8 тысячи посещений в смену, этот показатель впервые вырос в 2008–2009 годах на 3 тысячи посещений.

Урегулирован вопрос собственности небольших амбулаторий в районных центрах. Когда инвесторы, приобретающие больницы, введут в действие новостройки, они должны будут согласно контракту бесплатно передать эти амбулатории в собственность врачам. Также в региональных больницах оговорен статус экстренной помощи («03»). В Тбилиси эти службы расположены автономно от больниц, но в регионах персонал «03» занимает часть помещения, передаваемого инвестору. Было решено, что новый хозяин больницы должен безвозмездно выделять помещение или приобретать для службы «03» отдельное здание. Инвестор не содержит службу экстренной помощи, не приобретает оборудование, а лишь предоставляет пустое помещение.

Важно понимать, что такое жесткое регулирование государство осуществляет только в рамках реформы уже существующих объектов. Если частный инвестор захочет купить землю, здание или построить больницу с нуля, то количество коек, профиль лечебного учреждения, наличие или отсутствие скорой помощи определяется лишь желанием и возможностями самого инвестора.

Согласно концепции, пять крупных больниц (общей вместимостью около тысячи коек) остаются в государственной собственности: это военный госпиталь, больницы для нужд пенитенциарной системы и для ветеранов. Это своего рода политические отступные противникам тотальной приватизации сектора здравоохранения в целях реализации концепции, а также для адаптации общества к новой схеме рыночных отношений.

Реализация

Грузия начала передачу больниц в частные руки в феврале 2007 года. Предполагалось, что в конце 2010 года реформа больничного сектора уже завершится, будут построены 100 новых лечебных учреждений, которыми будут управлять 15 частных корпораций.

Первоначальный список инвесторов состоял из двенадцати грузинских и международных компаний[142]. В мае 2007 года Министерство экономического развития передало грузинской компании «Новый стиль» одну из крупнейших больниц в центре Тбилиси. Взамен инвестор должен был в течение 29 месяцев построить новые клиники: на 300 мест на окраине Тбилиси и на 100 мест – в Рустави, а также четыре небольшие больницы в районных центрах Грузии, купить для них оборудование рыночной стоимостью около 3 миллиона долларов, отремонтировать здание 9-й тбилисской больницы, памятника архитектуры[143]. А в июле 2007 года консорциум из четырех компаний (PSP-Pharma, Aversi-Pharma, GPC и Block Georgia) взял на себя обязательства построить многопрофильную и высокотехнологичную клинику на 100 больничных мест в Батуми и больницу общего профиля на 15 коек в районном центре Шуахеви. Взамен компании получали в собственность шесть медицинских учреждений в Аджарии, в том числе две больницы и две поликлиники в Батуми, а также больницу и поликлинику в Шуахеви[144].

Но жизнь внесла свои коррективы в эти планы. В ноябре 2007 года достиг кульминации затянувшийся внутриполитический кризис. В течение всей осени лидеры оппозиционных партий собирали на улицах Тбилиси митинги протеста против политического курса Саакашвили. Масла в огонь подлил бывший соратник президента, экс-министр внутренних дел Ираклий Окруашвили, который в прямом эфире заявил о физическом уничтожении политических оппонентов Михаила Саакашвили с ведома самого президента. В пример он приводил, в частности, трагическую смерть Зураба Жвании; действительно, обстоятельства смерти столь ключевой фигуры грузинской политики по-прежнему у многих вызывают вопросы. Не все точки над i были поставлены, и этой трагедией в своих интересах пользуются различные политические силы.

2 ноября 2007 года по различным оценкам от 50 до 100 тысяч сторонников оппозиции собралось у здания парламента с требованиями досрочных парламентских выборов, изменения избирательного законодательства и освобождения всех политзаключенных. Позже к этим требованиям добавилась отставка президента. Власти отказались идти на уступки, количество демонстрантов заметно сокращалось с каждым днем. 7 ноября, когда у здания парламента находилось около двухсот человек, их оттеснили с площади сотрудники полиции, ссылаясь на то, что участники акции мешают движению общественного транспорта, а площадь нуждается в уборке. Между митингующими и полицией завязалась потасовка, к месту событий стали собираться большие силы оппозиционеров, через некоторое время к площади были стянуты подразделения спецназа, применившие слезоточивый газ и водометы. Вечером того же дня в Тбилиси был объявлен режим чрезвычайного положения, который продлился одиннадцать дней[145].

Жесткий разгон властями демонстрации, в результате которого более 360 человек попали в больницы, вызвал бурю негодования правозащитников, оппозиционеров и международных наблюдателей и спровоцировал новую волну недовольства. 25 ноября оппозиция вновь собрала многолюдный митинг, в результате чего Михаил Саакашвили принял решение провести досрочные президентские выборы в январе 2008 года. 5 января 2008 года в первом туре с результатом в 53,47 процента голосов победил Саакашвили. Избиратели уже более осознанно, чем сразу после революции, подтвердили свое согласие с тем путем развития, который предложили реформаторы. У руководства страны появилась возможность восстанавливать инвестиционную привлекательность Грузии, пошатнувшуюся в результате политической турбулентности.

В августе 2008 года стране выпало еще одно испытание – российско-грузинская война. По каким бы причинам ни началась война, кто бы ни был прав или виноват, война – это катастрофа, оставляющая неизгладимые рубцы в истории страны и памяти всех ее граждан. Война 2008 года не явилась исключением. Грузия стала другой. И мир под воздействием финансового кризиса, в который погрузились осенью 2008 года многие страны, стал другим. Масштабы процесса видны, например, по динамике притока прямых иностранных инвестиций в грузинскую экономику: после бурного трехлетнего роста (во втором квартале 2008 года поступило 605,4 миллиона долларов) он резко снизился – средний уровень с третьего квартала 2008 года по третий квартал 2010 года составил 168 миллионов долларов, практически вернувшись к показателям конца 2005 – начала 2006 года (162 миллиона долларов)[146]. Весь объем инвестиций в основной капитал в 2009 году в долларовом выражении оказался равным 60 процентам от наивысшего уровня, достигнутого годом ранее [147].

Все эти перемены отразились на программе «100 новых больниц», как, пожалуй, ни на какой другой реформе. Банки приостановили кредитование, цены на недвижимость существенно упали, перспективы стали неясными, и большинство инвесторов были вынуждены выйти из проекта, не имея возможности выполнять взятые обязательства. В 2009 году в проекте осталось только две компании: PSP-Pharma и Block Georgia, на долю которых приходилось 24 процента плана строительства и которые должны были получить 28 процентов общего количества старых больниц, участвующих в реформе. PSP-Pharma оставила за собой только один проект и уже близка к завершению строительства больницы на 150 коек в Тбилиси. А Block Georgia объединила девять лотов – своих и принадлежавших другим компаниям – и, согласно контракту, должна была построить 24 больницы в общей сложности на 1715 коек. Одну больницу на 150 мест компания уже построила в Зугдиди, начала строительство в Санзоне и Дигоми (это два района Тбилиси).

Арчил Почхуа, который в свое время был консультантом при разработке проекта реформы, а затем перешел в компанию Block Georgia, считает схему удачной, но винит политическую ситуацию, которая отбросила процесс «месяцев на шесть, если не больше».

Больничный кластер в Санзоне состоит из нескольких блоков: кардиологическое отделение, родильный дом, институт педиатрии. Вместо всех этих разрозненных зданий планировалось построить новую больницу на 150 коек (на базе родильного дома). Block Georgia возводит в регионах шесть крупных больниц и более двадцати небольших (на 15–20 коек). Сложно представить, что творилось в больницах раньше, если, например, в Санзоне даже после наведения новым руководством минимального порядка общая картина у неподготовленного посетителя вызывает шок. Небольшие постройки на территории комплекса под завязку заселены беженцами, корпуса больницы в полуаварийном состоянии, внутри затхлый запах и уже давно устаревшее оборудование.

Пока новые объекты еще только строятся, приходится сохранять все услуги, которые предоставляли в старых больницах, где даже не всегда соблюдались нормы гигиены. Только за первые 11 месяцев после обновления операционного блока в Санзоне смертность в реанимации сократилась почти вдвое – с 53 до 28 процентов. Ситуация начала меняться к лучшему, даже несмотря на то, что кадровые изменения пока коснулись только администрации.

Удалось снизить оборот внекассовых средств и начать направлять деньги на улучшение инфраструктуры. Хотя, конечно, привычку к дополнительному материальному «стимулированию» не удается быстро искоренить не только у врачей, но и у самих пациентов. К примеру, сотрудница, работавшая над этой реформой, когда сама столкнулась с фактом взяточничества в больнице, оставила его без внимания:

В августе 2008 года я отправилась рожать в частную клинику. Там было два отделения: в одном платишь 1500 лари, в другом – 600[148]. Разница была в бытовых условиях, и я пошла туда, где дешевле. Но в итоге заплатила 1000 лари. Причем на стене даже висело объявление, что из 600 лари 200 пойдут врачу, а 400 – на оплату пяти дней пребывания. И еще там было написано, что если кто-то будет требовать взятку, необходимо обязательно сообщить об этом по указанному телефону на условиях анонимности. Но я никому не позвонила. В этом наш минус.

Последствия кризиса для Block Georgia в частности и для всей отрасли в целом оказались весьма затяжными – сказалось, например, отсутствие должной координации. В августе 2009 года был отстранен от должности министр экономики Лаша Жвания в том числе по причине неудовлетворительного хода приватизации в рамках проекта «100 новых больниц»[149]. В 2010 году реализация реформы пошла по другому пути. В программу вошли девять страховых компаний, которые занимаются страхованием малоимущих. Теперь уже они ведут строительство больниц в регионах – всего 46 лечебных учреждений на 1100 мест. Block Georgia сохранила за собой только 10 больниц из 24. Кроме того, очень важно, что более десятка частных больниц было построено вне рамок этой программы, значит, общество восприняло посланный ему сигнал. Планируется, что в течение нескольких лет бо?льшая часть больниц, еще остающихся в собственности государства, будет приватизирована, правда, не в той форме, в которой это первоначально предполагалось проектом «100 новых больниц».

Социальная поддержка

«На лекции в Новой экономической школе[150], где мы рассказывали о реформе, молодые люди задавали мне совершенно неожиданные вопросы: почему здравоохранение должно быть частным бизнесом, останутся ли бесплатные больницы, кто будет помогать населению оплачивать услуги?» – вспоминает Мариам Джапаридзе, член команды по разработке больничной реформы.

Удивительное наследие осталось нам от советского времени. С одной стороны, государство вызывает пренебрежение, и поэтому вполне естественны попытки его всячески обмануть. С другой – по-прежнему крепка вера в то, что оно обязано «заботиться» о гражданах, предоставляя жизненно необходимые услуги «бесплатно». Ответственное государство не может просто игнорировать такую ситуацию. Поэтому второе направление реформы здравоохранения – финансирование – стало возможным благодаря разработке новой схемы социальной защиты для постепенной адаптации к рыночным условиям. По словам Бендукидзе, с бедностью можно бороться, только соблюдая два условия: «экономический рост и адресная, а не бессмысленная социальная политика»[151].

Мегрелишвили Вахтанг 

Родился 28 февраля 1972 года в Телави.

В 1992 году окончил Ставропольский медицинский институт, в 1998 году – аспирантуру Тбилисской медицинской академии по направлению «хирургия».

С 1998 года работает в государственном секторе – сначала (1998–2000 годы) в качестве специалиста парламента Грузии, затем (2000–2001 годы) как советник министра юстиции. В 2001–2003 годы возглавлял некоммерческую организацию «Союз защиты прав пациентов», в 2003–2004 годах был заместителем генерального директора Государственного фонда социального страхования. С 2004 по 2005 год являлся заместителем, а впоследствии (2005–2007 годы) первым заместителем министра труда, здравоохранения и социальной защиты.

Вахтанг Мегрелишвили, занимавший пост заместителя министра труда, здравоохранения и социальной защиты, вспоминает, что собой представляло министерство в 2004 году:

Министерство было большим отделом социальной помощи. Там раздавали инвалидные коляски и одноразовые денежные пособия. Функция заместителя министра состояла в том, чтобы принимать в день от пятидесяти до ста просителей и определять, кому из них выделить одноразовую помощь. Я так и не понял, как это происходило. Как можно решить, кому стоит давать деньги, а кому – нет?

Еще в 2004 году Министерство труда, здравоохранения и социальной защиты, придя к выводу, что 15 процентов населения находится в группе риска (были проблемы даже с питанием), начало разрабатывать адресную программу поддержки малоимущих. Средний ежемесячный доход у этих 15 процентов составлял около 21 доллара при стоимости минимальной продуктовой корзины 32 доллара. Социальная программа в стране еще со времен Шеварднадзе ориентировалась на одиноких неработающих пенсионеров, инвалидов, сирот и многодетные семьи и никак не зависела от доходов или благосостояния получателей социального пособия. Мало того, что при плоской шкале распределения фактически происходит дискриминация бедных, так еще и получалось, что на нижний дециль (самую бедную десятую часть населения) приходилось даже не 10 процентов всей суммы социального обеспечения, а только 5, в то время как на верхний дециль (10 процентов самых богатых) – 13,2[152]. А из 15 процентов самых бедных действовавшая тогда схема охватывала только каждого пятого. К тому же эти субсидии были связаны в большей степени с пенсионными выплатами, а не с социальной программой. В результате оказывалось, что те пенсионеры, у которых пенсия выше, получали и более крупную социальную помощь.

По словам Мегрелишвили, идея об изменении перераспределительной схемы принадлежит не ему, а консультантам министерства, которые упомянули о ней в отчете, сделанном за два года до его прихода в это учреждение. Осуществлять ее начали в 2004 году.

Но в следующем году разработку новой социальной программы прервала срочная необходимость адаптировать пенсионную систему к изменившимся условиям. В постсоветской Грузии денег в пенсионном фонде практически не было. Доходило до того, что на месячную пенсию можно было купить, например, три яйца. В 2003 году 94 процента всех пенсионеров получали самую низкую ставку пенсии – приблизительно 7 долларов. Однако при этом были и привилегированные персоны, чьи пенсии превышали базовую в 6, в 7, даже в 220 раз: это 50 тысяч бывших членов парламента, бывших сотрудников силовых структур и т.д.[153]

Предвыборное обещание Саакашвили об удвоении пенсии было выполнено в 2004 году. Тогда же в стране начался рост заработной платы, и если на прежнем месте работы пенсионера зарплата увеличивалась, то пенсия должна была пропорционально расти.

«Генеральный прокурор всячески блокировал все попытки повысить ему зарплату, потому что понимал, что его коррумпированный предшественник будет в таком случае получать пенсию гораздо больше, чем у него была зарплата», – вспоминает Бендукидзе.

Теперь нескольким тысячам пенсионеров предполагалось выплачивать до 275, а в некоторых случаях до 3310 долларов при минимальном уровне пенсии в 15 долларов. Другими словами, около 7 процентов пенсионеров должны были получить 45–50 процентов от общей суммы пенсионных выплат. В том же году на пенсионную систему легло дополнительное бремя в результате реформы МВД, в ходе которой около 40 тысяч сотрудников были отправлены в отставку.

Мегрелишвили вспоминает, как столкнулся с этой проблемой:

Я готовил бюджет на следующий год, не думал о пенсиях вообще. Но тут кто-то начал требовать перерасчета своей пенсии. И я случайно обнаружил, что, если мы срочно не придумаем новой схемы, к концу года потребуется дополнительно 300 миллионов лари[154], то есть надо было в короткий срок удвоить пенсионный фонд. Так мы начали срочно вносить изменения в тридцать три законодательных акта, касающиеся начисления и выплаты пенсий.

Была отменена методика расчета, обеспечивавшая госслужащим пенсию в размере примерно третьей части зарплаты, и введена верхняя граница пенсии – 309 долларов, что почти в 15 раз превышало минимальный размер – 21 доллар. Изыскать средства на увеличение минимальной пенсии удалось как раз благодаря срочному пересмотру схемы и перерасчета выплат привилегированной группе. Запланированные изменения в пенсионной системе стали поводом для первого после революции митинга. 2 декабря 2005 года тысячи пенсионеров собрались перед зданием парламента Грузии, чтобы выразить протест против поправок к закону «О пенсионном обеспечении». Участники акции требовали учета рабочего стажа и заслуг, но правительство отстояло свой подход. «Мы не должны забывать, что мы живем в такой стране, где [бывшие] власти не могли обеспечить и пенсию в 14 лари[155]. Мы смогли покрыть эту пенсионную задолженность – и мы удвоили пенсии (с 14 до 28 лари), и теперь мы снова увеличиваем пенсии на 10 лари. Это факт… Это то, что может сделать грузинское государство на данном этапе. Все остальное – демагогия и популизм. Невозможно, чтобы за два дня Грузия стала Швейцарией», – заявил депутат партии «Национальное движение» Гига Бокерия[156].

Закон «О государственных пенсиях» был принят 23 декабря 2005 года. Во всех пенсионных законах[157] появилась формулировка, согласно которой все социальные льготы, определенные в них, будут отменены с вступлением в силу нового закона о социальной помощи. Разработка программы шла полным ходом, и 29 декабря 2006 года одновременно с бюджетом на 2007 год парламент принял этот закон.

Прежний закон о социальных льготах был подготовлен еще в 1995 году – к парламентским выборам. Этот документ предусматривал, например, более трех десятков привилегий для одной из категорий получателей. Хотя в действительности мало кто мог пользоваться всем этим, повод для политической торговли существовал. Например, такая льгота, как бесплатный проезд в метро, имеет смысл только для жителей Тбилиси, то есть три четверти тех, кому это полагается, не могут воспользоваться своей привилегией.

Было принято решение монетизировать социальные льготы (на проезд в общественном транспорте, на оплату коммунальных услуг и т.д.). Рассчитав, сколько реально расходуется на все льготы по всей стране, к этой сумме добавили еще 4,4 миллиона долларов и в денежной форме приплюсовали к пенсиям. Причем новый тип денежного пособия распределялся одинаково по всей стране: и тем, кто жил в крупных городах и раньше имел возможность пользоваться льготами, и тем, кто жил в горах и чьи привилегии оставались только на бумаге. Но в то же время категории получателей (инвалид, ликвидатор чернобыльской катастрофы и т.д.) и различия в размере льгот остались прежними. Поэтому максимальная надбавка составила 24 доллара, а минимальная – 4 доллара.

Таким образом, если в 2003 году минимальная пенсия составляла 6,5 доллара, то в 2006 году – после двух повышений – уже 21 доллар. В 2009 году размер минимальной пенсии достиг 48 долларов. И это повышение больше всего почувствовали именно наименее обеспеченные и средние слои.

Сейчас в Грузии существует система бюджетных пенсий. Это не то, что называется pay as you go, когда нынешние работающие фактически платят за нынешних пенсионеров. Это и не система добровольного или принудительного частного страхования (появившаяся в 1980-х годах в Чили под руководством министра труда и социального обеспечения Хосе Пиньеры). Это, можно сказать, меньшее из зол. Схема, уступающая разве что полному отсутствию какой-либо пенсионной системы, отражает главный либертарианский принцип: человек сам ответственен за свою жизнь без принудительного вмешательства государства. В Грузии нет пенсионного фонда, нет фонда социального страхования, а есть универсальный государственный бюджет, из которого выделяются средства[158]. Собственно, реформа именно в том и заключалась, чтобы более эффективно распределять имеющиеся ресурсы, учитывая возможности государственного бюджета в целом. Иными словами, государство берет на себя только те обязательства, которые действительно может выполнить.

Если пенсионер попадает в категорию риска, то дополнительно он получает социальное пособие по бедности, что зафиксировано в законе «О социальной помощи».

Новая социальная программа лишена главного недостатка предыдущей – обезличенности. Теперь путем тестирования выявляют действительно нуждающихся и оказывают им адресную поддержку[159]. На основе статистической информации были определены характеристики самых бедных семей в стране. С учетом этих характеристик разработана формула, включающая 150 различных показателей. Методология оценки очень четкая, фактически в ней нет места субъективному решению: баллы подсчитываются компьютерной программой. Требуется только информация, сбор которой происходит следующим образом: семья подает заявление на рассмотрение ее в качестве нуждающейся, зная, что эти сведения будут общедоступны[160]. Тут действует принцип: поскольку гражданин платит налоги, из которых оказывают поддержку той или иной семье, он имеет право знать, кто получит его деньги. Затем приходит социальный агент, который заполняет специальную анкету и оценивает степень достоверности предоставленной ему информации. Если данные вызывают сомнение, то подключается группа контроля, которая более пристально изучает положение дел в конкретном домохозяйстве. Но такое происходит нечасто, примерно в 10 процентах случаев.

Максимальный интервал между проверками получателя социальной помощи – четыре года. На практике перепроверка происходит раз в два года. Некоторые семьи, которые очевидно не выйдут из состояния бедности (например, очень пожилые одинокие люди в маленьких селениях в горах), практически больше не проверяются. А молодые семьи или семьи, где подрастают дети, которые впоследствии могут содержать своих родителей, проверяются чаще остальных, так как их положение может меняться довольно быстро.

Необходимость статистического подхода возникла и из-за того, что в Грузии, как и в любой стране с развивающейся экономикой, невозможно использовать только данные о денежных доходах: реальное финансовое положение чаще всего складывается из средств, полученных разным путем. Например, многие жители страны – самозанятые, занимаются натуральным хозяйством и не фигурируют в системе легальных налогоплательщиков[161].

В отличие, например, от колумбийцев (именно колумбийский опыт использовался при разработке статистического подхода) грузины довольно мобильны. В Колумбии существуют определенные районы бедноты, в пределах которых живут несколько поколений бедняков, что позволяет достаточно легко определить адресную группу для социальной помощи. В Грузии ситуация более изменчивая: кто-то становится бедняком, а кто-то перестает им быть[162], поэтому требуются более точные способы выявления малоимущих.

Хроническую бедность программа определяет довольно точно, в то время как людей, только что обедневших, вычислить намного сложнее. Если человек потерял работу год назад, но у него остался хороший дом, машина, он постепенно что-то распродает, то система его не распознает как нуждающегося в господдержке. Тем не менее, по оценкам Всемирного банка, система тестирования, разработанная в Грузии, – одна из лучших в мире[163].

Базой данных нуждающихся (около 45 процентов населения обратилось за получением социальных пособий), созданной Агентством по соцзащите, для распределения региональных льгот и субсидий активно пользуются местное самоуправление, некоммерческие организации, иностранные и местные доноры. Говорят, сделавший свое состояние в России известный грузинский бизнесмен и меценат Бидзина (Борис) Иванишвили, который, по версии журнала Forbes, в 2010 году занял 167-е место в рейтинге миллиардеров мира[164], тоже обращается к этой системе. Определяет, кому оплатить услуги здравоохранения, кому раздать пособия в своем родном Сачхерском районе, куда он вернулся в 2004 году.

Мегрелишвили уверен: это самая надежная система для выявления тех, кто живет за чертой бедности и нуждается в финансовой поддержке. «Я считаю, что самое лучшее из того, что я сделал за свою жизнь, – это участвовал в разработке этой системы», – говорит он.

Идеальных схем, конечно, не бывает. Журналистка из Тбилиси рассказывала мне о своей соседке – пожилой одинокой женщине, которая еле-еле сводит концы с концами. Жильцы всего подъезда стараются в меру сил ей помогать: то масло купят, то яйца принесут или муку. А в системе тестирования она получила отказ, потому что социальный агент увидел у нее на кухне относительно дорогие продукты. Конечно, плохо, что нуждающийся человек не получает дополнительных денег от государства, но ведь, по сути, система правильно определила, что случай с этой женщиной не самый тяжелый. Есть много нуждающихся людей, которым соседи не помогают, а значит, будет справедливым направить государственные деньги прежде всего на их поддержку. Таким образом, за счет эффективного выявления получателей социальной помощи решается и вопрос эффективного распределения государственных средств.

Мегрелишвили рассказывает, какая страшная коррупция царила в его ведомстве до реформы: «Когда мы начали оценивать бенефициаров с помощью новой методологии, оказалось, что около 30 процентов тех, кто до этого числился получателем социальной помощи, не обратились за ней. По всей вероятности, их вообще физически не существовало, деньги просто разворовывались».

По результатам подсчета с применением балльной оценки все население распределяют по группам, определяют порог бедности, и после этого государство оказывает социальную поддержку в первую очередь тем, кто оказался ниже этого порога. Порог бедности определяется исключительно возможностями бюджета – сколько есть денег у государства на социальные расходы, столько и тратится. Сначала субсидируются основные нужды, затем, если государственные средства позволяют, остальные. Собственно, в этом и проявляется гибкость, которой удалось добиться именно в результате внедрения новой программы социальной поддержки и единого бюджета.

Программа стартовала с выдачи ваучеров на оплату услуг здравоохранения. Человек из социально незащищенного слоя получал чек, по которому он мог оформить медицинскую страховку в любом страховом агентстве. Ваучер – принципиально новый финансовый инструмент распределения государственных средств: государство дает деньги человеку, а не организации. Это не только повышает эффективность, но и позволяет существенно сократить масштабы коррупции. Ваучер – это те же деньги, но они персонифицированы, поэтому их может использовать только тот, кому они предназначались. Рассказывает Бендукидзе:

Когда мы в корне изменили систему финансирования, это была, конечно, революция: каждый получил возможность самостоятельно делать выбор. Тебе дают ваучер, и ты сам решаешь, где его использовать. Конечно, случается и подкуп, точнее, маркетинг: давайте мы вам соль принесем, а вы у нас застрахуйтесь. Но любая система, которая дает право людям самостоятельно принимать решения, в сто раз лучше других, потому что люди становятся гражданами: они отвечают за свои поступки.

Страхование по ваучеру включает все минимально необходимое медицинское обслуживание и распространяется на беднейшие слои населения – на тех, кто не может позволить себе приобрести индивидуальную частную страховку. В 2009 году к бенефициарам государственной программы была добавлена дополнительная категория лиц – пострадавшие в войне в августе 2008 года.

Население, не вошедшее в льготные категории, самостоятельно оплачивает страховку либо непосредственно медицинские услуги. А вот это назвать революцией не получается: медицинское обслуживание до этого бесплатным было только на бумаге, а на деле приходилось давать врачам подарки (в том числе и в виде денег). Сейчас же эти рыночные взаимоотношения обрели легальный статус. Еще один пример распространенной практики так называемой легализации коррупции (наряду с официальной продажей «красивых» автомобильных номеров и ускорением сроков регистрации собственности).

Есть и еще ряд программ, которые субсидируются государством. Предоставление специфических услуг, таких как психиатрическая помощь, лечение туберкулеза, СПИДа, для всего населения происходит за счет государства. За счет бюджета оплачиваются медицинские услуги детям до трех лет и пожилым людям старше шестидесяти, то есть более чем пятой части населения. В марте 2009 года стартовала акция «Дешевое страхование», которая продлилась до 21 июля того же года. В этот период можно было приобрести годовую страховку стоимостью 3 доллара в месяц, из которых 2 доллара оплачивало государство.

«Дешевое страхование» было направлено на то, чтобы стимулировать вхождение среднего слоя населения в систему страхования. Как и везде, в Грузии есть проблема так называемого пробела: бедным оплачивает страхование государство, богатые страхуются сами, а средний класс остается наедине со своими финансовыми трудностями. Но теперь практически каждый пятый житель – 900 тысяч из 4,4 миллиона – застрахован за государственный счет. Это очень высокий показатель, особенно с учетом того, что еще в конце 2006 года по всей стране застраховано было всего 100 тысяч человек, а в 2009 году – уже 1,4 миллиона[165].

Помимо ваучера на здравоохранение в октябре 2007 года государство однократно выдало пенсионерам, педагогам и незащищенным слоям населения ваучеры на сумму 31 доллар для оплаты электроэнергии и газа. Этой суммы достаточно для оплаты 385 кВт по самому низкому тарифу или 285 кВт – по самому высокому. В целом около 95 процентов всех бюджетных средств на социальные нужды распределяется именно посредством системы адресной поддержки.

К концу 2009 года денежное пособие по бедности получали около 160 тысяч домохозяйств (до 14 процентов от общего количества), то есть 430 тысяч человек. Благодаря адресному подходу во всех сферах социального обеспечения существенно изменилась структура населения, получающего дотации от государства. После начала реформ адресная социальная помощь выросла в семь раз, но Мегрелишвили считает, что если бы те средства, которые были добавлены в социальный бюджет для увеличения минимальной пенсии (примерно 300 миллионов долларов), были распределены на основе программы адресной помощи, то проблему крайней бедности фактически удалось бы решить. Хотя доля расходов на социальную поддержку в государственном бюджете снизилась – с 30 процентов в 2003 году до 27,9 процента в 2009 году, в реальном выражении (в ценах 2003 года) расходы по этому направлению выросли в 2,6 раза.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.