Шестой вопрос

Шестой вопрос

Денис Тулинов

Рубрика: Исследования

Неврологи смогли войти в контакт с пациентом в вегетативном состоянии

Люди, в результате травмы получившие серьезные повреждения головного мозга, впадают в кому и потом выбираются из нее с разным успехом. Часть пострадавших надолго или навсегда остается в вегетативном состоянии (ВС). Такие пациенты не откликаются на обращенные к ним слова, звуки, прикосновения, не фокусируют взгляд на движущихся предметах и ничем не обнаруживают сколько-нибудь осмысленного восприятия действительности. Казалось бы, в попытках установить с ними контакт нет никакого смысла — по медицинским критериям у таких людей отсутствует сознание. Пациентов в ВС иногда даже называют «овощами».

Похоже, в ближайшее время эти представления ждет пересмотр. Ученые впервые показали, что контакт по крайней мере с некоторыми вегетативными больными возможен. В первых числах февраля 2010 г. неврологи из университетов Кембриджа и Льежа опубликовали отчет об эксперименте, который войдет в историю как первый успешный опыт общения с пациентом, попавшим в категорию «овоща».

* * *

Диагностирование вегетативного состояния требует особой тщательности и остается одной из труднейших практик в медицине. Во время тестирования больного требуется отличать рефлекторные реакции тела от произвольных движений, порою еле заметных. Если последние удается обнаружить, пациент переводится в статус «минимального сознания» (minimally conscious state). Когда человек никак не отвечает на внешние стимулы, не может даже моргнуть по просьбе врача, ему присваивают вегетативный диагноз. Вегетативное состояние предполагает, что сознание у такого человека отключено.

Адриан Оуэн

Этот вывод обоснован многолетней практикой, но по ряду причин он не дает 100 %-ной уверенности. У пострадавшего мозга могут быть нарушены связи с моторными нейронами, тогда его команды мышцами выполняться не будут. Больной может находиться в частичном сознании, но не в силах целенаправленно пошевелить какой-либо частью тела. Невролог Адриан Оуэн из университета Кембриджа долго изучал различные нарушения сознания вследствие травм и убедился в сложности интерпретации поведенческих тестов. Он задался целью разработать канал связи, которым смогли бы воспользоваться вегетативные пациенты, чтобы сообщить о своем действительном состоянии. Оставалось придумать сигнал, который может подать больной, не имеющий внешнего поведения.

Оуэн исходил из посылки, что человек, потерявший связь с телом, по-прежнему способен управлять собственными мыслями. Определенная мыслительная деятельность, даже не проявляемая в моторной активности, должна сопровождаться специфичной активностью нейронов. И эту активность можно зарегистрировать. Было известно, что у здоровых людей выполнение различных задач на воображение вовлекает в работу разные участки мозга. Например, представляя интенсивные движения конечностями, человек возбуждает так называемую дополнительную моторную область, а при мысленном ориентировании в пространстве у него активизируется гиппокамп. Оуэн взялся предложить подобную задачу пациенту, находящемуся в вегетативном состоянии.

В 2006 г. в журнале Science появился короткий отчет об эксперименте, в котором женщину с диагнозом ВС попросили мысленно представить две различные ситуации. В одном случае ей надлежало воображать себя играющей в теннис (моторная активность), в другом — обходить все комнаты своего дома, начиная с входной двери (ориентация в пространстве). Задания ей следовало выполнять в течение определенных промежутков времени, обозначаемых командами экспериментатора. Одновременно ученые сканировали ее голову методом функциональной магнитно-резонансной томографии. Последующий анализ данных показал, что характер возбуждения участков мозга пациентки не отличался от результатов здоровых людей, выполнявших те же задания на воображение.

Автором отчета были Оуэн с коллегами. По его мнению, наиболее вероятным объяснением обнаруженной активности мозга должно быть предположение, что женщина действительно слышала и понимала обращенные к ней просьбы и на самом деле воображала предложенные ситуации, как это делали добровольцы контрольной группы. Однако такой опыт требует крайней осторожности в интерпретации. Эксперимент поставил под вопрос выводы клинических тестов. Предположение, что вегетативный больной способен понимать обращенную к нему речь и точно выполнять инструкции, было достаточно сильным. Скептики подчеркивали, что нельзя исключать автоматическую, минуя сознание, реакцию на слова. Контраргумент Оуэна: как правило, такая реакция длится считанные секунды. В проведенном им исследовании активизация наблюдаемых зон мозга длилась полминуты, совпадая с промежутком времени между командами врача. Так или иначе неврологи получили первое свидетельство возможного присутствия сознания у вегетативного пациента. Тогда же стало ясно, что данная методика может лечь в основу попытки наладить с такими людьми настоящую коммуникацию.

На позапрошлой неделе журнал The New England Journal of Medicine опубликовал статью с описанием такого эксперимента. В исследование были вовлечены 54 пациента с диагнозом «вегетативное состояние» либо «состояние минимального сознания». Каждого из них просили выполнить два задания на мысленную визуализацию. В одном случае им полагалось представлять себя стоящими на одном месте и двигать рукой, отбивая летящий мяч. В другом — мысленно передвигаться по знакомому городу или дому, восстанавливая по памяти окружающую обстановку. Началом упражнения служила команда «теннис» либо «навигация». Спустя 30 секунд следовала команда «отдых», после которой визуализация должна прекращаться. Обе мысленные задачи состояли из пяти пар упражнение-отдых для каждого испытуемого. В ходе эксперимента ученые сканировали мозг пациентов методом функциональной магнитно-резонансной томографии. У пяти человек была обнаружена активность зон, связанных с моторной и навигационной деятельностью. Таким образом, эти люди продемонстрировали потенциальную готовность к коммуникации. Четверо из них, как ни странно, имели диагноз ВС.

Для опыта непосредственного общения был выбран один вегетативный больной — мужчина 29 лет, получивший серьезные повреждения головного мозга в результате автомобильной аварии. Вместе с 16 здоровыми добровольцами он должен был отвечать на простые закрытые вопросы путем модулирования активности своего мозга. Если он хотел ответить «да», его просили мысленно представлять игру в теннис, если «нет» — пространственную навигацию. В отличие от предыдущего опыта визуализация начиналась после нейтральной команды «ответ», по прошествии 30 секунд следовала команда «отдых». В общей сложности было задано шесть вопросов, среди них такие, как: «Вашего отца зовут Александр?», «Вашего отца зовут Томас?» или «Есть ли у вас брат?». Их предоставили родственники больного, причем исследователи заранее не знали правильные ответы.

Активность мозга здорового испытуемого (вверху) и пациента (внизу) при ответах «да» и «нет».

Все 16 добровольцев контрольной группы прошли аналогичное испытание, и в 100% случаев путем фМРТ-сканирования ученые получили от них верные ответы на заданные вопросы. Это позволило убедиться, что такой метод коммуникации работает и позволяет эффективно различать «да» и «нет». Вегетативный пациент ответил подряд на пять вопросов. Анализ активности его мозга показал, что во всех случаях он ответил правильно. Шестой вопрос остался без ответа: соответствующей активности в нужных участках обнаружить не удалось. На этот счет можно предположить ряд причин: мужчина мог заснуть, не расслышать вопроса, утратить сознание либо решить не отвечать.

Итак, на этот раз Оуэн с коллегами не только подтвердили предыдущий результат, обнаружив уже пятерых человек, демонстрирующих мысленную активность в ответ на обращение к ним, но и впервые установили осмысленный контакт с человеком, находящимся в вегетативном состоянии. Новые данные слишком трудно будет объяснить случайным совпадением данных либо бессознательными автоматическими реакциями. Чтобы ответить на пять вопросов, больной должен был понимать обращенную к нему речь, улавливать смысл инструкций, помнить, что такое теннис и как выполнять движение. Ему надлежало не только извлечь из памяти автобиографические факты, но и правильно сопоставлять свой ответ с подходящей мысленной визуализацией. «Я думаю, мы можем быть вполне уверенными, что он находился в сознании, — говорит Оуэн. — Ему надо было задействовать слишком много когнитивных способностей». Это тем более примечательно, если учесть, насколько поврежден был мозг, отвечавший на вопросы. На сканах хорошо виден размер дефектов и гидроцефалии.

Один из соавторов работы, д-р Мартин Монти, признается: «Тот факт, что пациент смог общаться с учеными, используя свою мозговую активность, показывает, что этот метод может быть использован для решения важных клинических вопросов. Например, у пациентов, находящихся в сознании, но которые не в состоянии двигаться или говорить, можно будет спросить, чувствуют ли они боль. Это позволит врачам решать, в каких случаях использовать обезболивающие средства».

Уже сейчас неврологи думают над тем, чтобы приспособить для коммуникации более дешевую и простую методику на основе ЭЭГ. Это позволит в будущем тысячам людей, оставшихся без всякой связи с внешним миром, сообщить о своем состоянии. Пожалуй, практическое значение эксперимента шире, чем предрекает Монти. Вопросы, задаваемые таким пациентам, могут касаться не только их текущего самочувствия. Рано или поздно придется столкнуться с соблазном спросить их о желании подвергнуться эвтаназии, и в этом случае надлежит быть предельно аккуратным. Пока невозможно судить, достаточно ли осознанности демонстрируют отвечающие, чтобы быть способными принимать подобные решения.

Нет сомнений, со временем специалисты больше узнают о когнитивных и эмоциональных возможностях вегетативных больных и людей, находящихся в состоянии минимального сознания. Теперь у медиков появился инструмент, с помощью которого станет доступен субъективный мир пациентов. Тщательно подобранные вопросы и более совершенные методы сканирования предоставят информацию, которую невозможно получить традиционными способами. Для самих пострадавших это означает повышение качества жизни и, в конечном итоге, эффективности лечения. Вероятно, в не столь отдаленном будущем ограничения закрытых вопросов будут преодолены, когда с помощью специальных интерфейсов больные смогут самостоятельно составлять фразы. В этом смысле сейчас неврология находится в самом начале пути. И пока нет никакой возможности узнать, почему не последовало ответа на шестой вопрос.

Денис Тулинов

(2006) «Detecting Awareness in the Vegetative State» — Science, doi: 10.1126/science.1130197

(2010) «Willful Modulation of Brain Activity in Disorders of Consciousness» -The New England Journal of Medicine, doi: 10.1056/NEJMoa0905370

Иллюстрации с сайта Адриана Оуэна http://web.me.com/adrian.owen/site/