Стоп-тест / Общество и наука / Медицина

Стоп-тест / Общество и наука / Медицина

В америке разгорается медицинский скандал. Зачинщиком выступила Американская урологическая ассоциация. Медики намерены оспорить рекомендации рабочей группы по медицинским профилактическим мероприятиям при правительстве США. На стороне протестующих не только представители фармкомпаний, но и множество знаменитостей. Известный бейсболист Джо Торре, финансист Майкл Милкен, бывший мэр Нью-Йорка Рудольф Джулиани хотят использовать все свое влияние, чтобы не дать хода докладу рабочей группы при правительстве. «Я разочарован, — возмущается Томас Кирк, руководитель Us TOO, крупнейшей в США правозащитной организации для пациентов, страдающих раком простаты. — Подчеркну: на сегодняшний день это лучшее из того, что мы имеем, и нельзя просто так сказать людям: забудьте о тестировании».

Из-за чего сыр-бор? Речь идет об одном из самых массовых в США медицинских тестов, которые там рекомендуют проходить всем мужчинам после 50 лет. Медицинские эксперты, входящие в рабочую группу, предлагают отменить анализ на простатический специфический антиген (ПСА) для скрининга рака простаты.

Тест на здравый смысл

Обычно ПСА в небольшом количестве содержится в крови любого взрослого мужчины: его вырабатывает предстательная железа. При различных заболеваниях простаты уровень этого белка повышается. Увеличивается он и при раке простаты. Именно на этом основан тест. В США, где его начали применять с 1986 года, из 44 миллионов мужчин, перешагнувших за 50, этот тест прошли уже 33 миллиона. Некоторые, кстати, даже не подозревают об этом: он числится в длинном списке рутинных анализов. Но благодаря ПСА-скринингу количество мужчин, проходящих лечение в американских онкологических госпиталях, значительно увеличилось. Ведь теперь туда приходят люди без всяких клинических признаков болезни, но с повышенным уровнем ПСА. Многим из них впоследствии назначают операцию простатэктомии или лучевую терапию. Среди американцев, выживших после рака простаты, немало тех, кто считает, что сделанный вовремя анализ ПСА спас им жизнь. Теперь правительственные эксперты доказывают, что это не так.

Шум по этому поводу начался после демарша Ричарда Аблина — ученого, открывшего простатспецифический антиген еще в 1970 году. Так вот, в марте прошлого года в своей колонке, опубликованной «Нью-Йорк Таймс», он назвал использование белка ПСА для диагностики рака «неимоверно дорогостоящим бедствием публичного здравоохранения», которое обходится налогоплательщикам в три миллиарда долларов ежегодно. Ричард Аблин признался, что уже долгие годы убеждает врачебное сообщество не использовать белок ПСА для скрининга рака простаты — его уровень может повыситься и при простом увеличении простаты, и при инфекциях, и при приеме некоторых распространенных анальгетиков. По мнению Аблина, это не значит, что ПСА-тестирование совсем не нужно. Например, с его помощью можно контролировать ход лечения рака простаты. Если уровень белка ПСА у пациента резко растет, это означает наступление рецидива. Однако поголовный ПСА-скрининг Аблин считает изобретением тех, кто гонится за наживой. Он даже высказался в том духе, что для определения рака простаты было бы эффективнее и дешевле бросать монетку: орел или решка.

Конечно, после таких высказываний Ричарду Аблину не видать Нобелевской премии. Но его поступок трудно не оценить. «Мы восхищаемся его мужеством и честностью», — заявила представитель Американского совета по науке и здравоохранению Элизабет Вилан от имени членов совета. То, что открыватель ПСА выступил против его применения в скрининге рака простаты (массовое обследование людей, у которых может не быть клинических симптомов, для выявления признаков заболевания), произвело впечатление и на экспертов, входящих в рабочую группу по медицинским профилактическим мероприятиям при правительстве США. Группа уже прославилась тем, что пробует на зуб известные методы, которые, как кажется, вошли в плоть и кровь медицинской профилактики, и доказывает их несостоятельность. Например, два года назад они выступили против ежегодного проведения маммографии женщинам после сорока лет, предлагая начинать скрининг после 50 и проводить маммографию раз в два года.

Теперь группа взялась за ПСА скрининг, изучив результаты пяти масштабных контролируемых клинических исследований, проведенных в США и Европе.

Операция на выживание

Эксперты выяснили, что с 1986 по 2005 год хирургические операции и лучевую терапию в США прошли более миллиона тех, кто чувствовал себя здоровым и без ПСА-тестирования ни за что не обратился бы к онкологу. Что в результате? Почти пять тысяч пациентов умерли после хирургического вмешательства, а от 10 до 70 тысяч получили серьезные осложнения. От 200 до 300 тысяч приобрели импотенцию, недержание мочи, а иногда и то и другое. Некоторые после операции или облучения проходили гормональную терапию — в результате антиандрогенные препараты вызвали у них проблемы с сердцем и сосудами, импотенцию. На этом фоне то, что от 12 до 13 процентов тестов на ПСА оказываются ложноположительными — проведенная после тестирования биопсия не обнаруживает рака, зато чревата серьезными инфекциями почти в каждом сотом случае, — кажется совсем уж легким осложнением вроде насморка. Но, может, все эти жертвы позволили предотвратить множество летальных исходов? Вовсе нет. Смертность от рака простаты практически не снизилась или снизилась незначительно. В США этот вид онкологии занимает по летальным исходам стабильное второе место после рака легких.

Но дело не только в этом. Специалисты уверены, что многие люди, которые не ощущали никаких симптомов заболевания, но шли на операцию, потому что у них в простате обнаружили признаки злокачественной опухоли, могли до самой кончины, которая последовала бы совсем по другим причинам, так и не узнать, что у них был еще и рак. Почему? «С этим видом опухолей особая история», — говорит директор клиники урологии им. Р. М. Фронштейна член-корреспондент РАМН Юрий Аляев.

Рак простаты редко встречается у мужчин до 50 лет. Возраст большинства из тех, кто умирает от него, — 75 и больше. Злокачественные опухоли простаты у пожилых мужчин обычно медленно развиваются в течение десятилетий. До клинических проявлений своего рака они могли бы просто не дожить. Этот факт хорошо известен врачам: по данным посмертных вскрытий, рак простаты обнаруживают у трети мужчин в возрасте от 40 до 60 и трех четвертей тех, кому за 85. Американские эксперты предположили, что в определенных случаях для самих же пациентов лучше не знать о раке простаты, если болезнь находится на ранних стадиях. Например, это касается пациентов в возрасте после 75 — в США именно такие люди чаще всех проходят ПСА-скрининг, потому что поголовно получают лечение в рамках государcтвенной программы Medicare. Результаты тестов нередко оказываются положительными, пациентов направляют на лечение, которое в этом возрасте неэффективно и чревато осложнениями. Между тем отпущенных им лет жизни попросту не хватило бы, чтобы опухоль дошла до последних стадий. При условии, конечно, что рак развивается неагрессивно. Но именно на этот вопрос ПСА-скрининг не дает ответа. «К сожалению, наши данные показывают со всей очевидностью, что этот тест не снижает смертность, — говорит Вирджиния Мойер, председатель рабочей группы. — Он не может определить разницу между злокачественными опухолями, способными и неспособными развиться в течение естественной продолжительности жизни человека. Значит, нужно искать тест, с помощью которого можно будет это сделать».

Знать или жить?

Однако простой тест, выявляющий в организме злокачественный опухолевый процесс, создать будет сложно. «Раковая клетка по большому счету состоит из тех же компонентов, что и обычная, ведь других белков нет в организме, — говорит директор НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Борис Копнин. — Исключение составляют мутантные белки, но они, как правило, не выходят за пределы опухолевых клеток. К тому же любые мутации, характерные для рака, регулярно встречаются только у части пациентов. В крови, взятой из вены, мутантные белки можно найти еще реже». По мнению Копнина, если и возможно было бы создать диагностический тест на основе мутантных белков, то он должен был бы включать анализ количественного соотношения не менее чем двух десятков протеинов. Да и в этом случае скорее всего обладал бы низкой чувствительностью, то есть работал далеко не у всех пациентов.

Так что пока тест ПСА, хорош он или плох, — первая ступенька для выявления рака простаты. И вопрос о том, применять его или нет, пока остается открытым. Конечно, иногда милосердно оставлять человека в неведении. Но такое же милосердие заключается в том, чтобы не лишать его права знать о своем заболевании и лечиться. Или хотя бы заподозрить болезнь и лишний раз провериться. «К сожалению, в арсенале урологов не так много доступных простых инструментов ранней диагностики рака, — говорит главный уролог Минздравсоцразвития РФ Дмитрий Пушкарь. — Это пальпация предстательной железы, тест ПСА и УЗИ. Вот, пожалуй, и все». К тому же у России совсем другие проблемы.

Повального тестирования на ПСА, как в США, у нас не существует — тесты оплачиваются по ОМС только в Москве, Пензе, Екатеринбурге и Ростове. «Основной нашей бедой является не гипердиагностика, а позднее выявление рака простаты — 70 процентов случаев обнаруживают на 3—4-й стадии. У российских мужчин это первая причина смертности от новообразований. Как инструмент ранней диагностики я бы не стал сбрасывать ПСА со счетов», — говорит Пушкарь.

Поскольку в нашей стране врачам пока нет надобности накручивать медицинские счета, нет и смысла заниматься гипердиагностикой. «Важен комплексный подход, — говорит заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ, президент российского общества «Мужское здоровье» Армаис Камалов. — Например, выявив положительный результат на простатспецифический антиген у пациента с сопутствующим воспалительным заболеванием предстательной железы, мы можем провести пациенту противовоспалительную терапию, а потом еще раз проверить уровень ПСА. Часто становится очевидно, что результат был ложным. Но в любом случае основанием для постановки онкологического диагноза может быть только биопсия, а не скрининг». По словам Армаиса Камалова, пожилых пациентов с уже выявленным раком простаты сейчас тоже никто не гонит на операцию. По морфологическим характеристикам опухоли можно понять, насколько она агрессивна. «Затем мы оцениваем общее состояние человека, — говорит Камалов. — Некоторые люди и в 80 имеют довольно крепкое здоровье. Если мы видим, что они могут прожить еще свыше 10 лет, ставим вопрос о необходимости операции. Другим мы не рекомендуем операцию простатэктомии и в более молодом возрасте — из-за букета болезней. В любом случае мы пробуем альтернативные методы лечения и стараемся замедлить развитие опухоли. Я считаю, безнадежных случаев нет».

Небезнадежен и тест на ПСА. Важно только, чтобы вопрос о его диагностической ценности решали квалифицированные специалисты — исходя из интересов пациента. Однако если определяющим фактором в решении вопроса опять станут деньги, Ричарду Аблину еще не раз придется пожалеть о том, что он поделился с человечеством своим открытием ПСА.

Алла Астахова