Глава 7. Эрозия юридических гарантий

Глава 7. Эрозия юридических гарантий

Споры по вопросу о лоботомии, а позднее психохирургии то вспыхивали, то угасали на протяжении 40 с лишним лет. Несмотря на катастрофические последствия лоботомии для тысяч пациентов и беспокойство, вызванное этим среди общественности, только в последние годы этим заинтересовались судебные органы. В основном юристов интересует вопрос, действительно ли психохирургия приносит облегчение тем, кто страдает психическими заболеваниями, или она все еще находится на стадии экспериментов и может привести к необратимым изменениям в поведении и индивидуальности пациента. Перед судами также встал вопрос, можно ли использовать для экспериментов заключенных и психически больных лиц, находящихся в лечебных учреждениях, особенно в тех случаях, когда есть сомнения, имеет ли законную силу данное ими согласие на подобные операции.

Особенно интересны в этой связи решение, принятое по делу Каймовица тремя мичиганскими судьями в июле 1973 г., и недавние рекомендации комиссии конгресса, которые поставили это решение под удар.

Дело Каймовица[220] касается 35-летнего заключенного, который, чтобы сохранить его настоящее имя в тайне, фигурировал в течение всего процесса под именем Джона Доу. (Каймовиц—юрист, изложивший суду существо дела от имени Доу.) Доу был принудительно помещен в Ионийскую больницу штата Мичиган как сексуальный преступник-маньяк и содержался там почти 17 лет. Около 5 лет тому назад он получил возможность выйти на свободу в связи с тем, что новый закон штата Мичиган отменил прежний законодательный акт, по которому Доу был осужден. В пользу освобождения Доу говорил и тот факт, что за время своего принудительного лечения он почти не проявлял агрессивности, а к концу своего срока пребывания в больнице вообще считался образцовым пациентом. Он научился владеть собой, и администрация считала, что он больше не представляет угрозы для общества.

Осенью 1972 г., примерно за год до истечения срока заключения, Доу посетил Е. Дж. Юдашкин, директор Управления психического здоровья штата. Уже сам визит Юдашкина был для Доу большим событием. Доу пришел в еще большее замешательство, когда Юдашкин, используя сложные научные термины, стал предлагать ему принять участие в эксперименте, цель которого — подавление сексуальных импульсов[221].

В учреждениях, подобных Ионийской больнице, где заключенные живут в условиях, как выразился суд, «строго регламентированного режима», узники фактически лишены возможности принимать какие бы то ни было решения. За весь период пребывания Доу в этой тюрьме почти все вопросы, касающиеся его жизни, решались без его участия. Какую одежду носить, на какой постели спать, чем питаться и т. д.—по всем этим вопросам его мнением никто не интересовался. И вдруг высокопоставленный чиновник из органов здравоохранения штата предлагает ему стать одним из главных участников эксперимента! Конечно, теоретически он мог и отказаться. Однако, как было установлено впоследствии судом, это было практически исключено, т. к. Доу и Юдашкин были в очень неравных условиях. Вполне понятно, Юдашкин был для Доу воплощением тюремных властей и перечить ему, если хочешь выйти на свободу, не следовало.

Юдашкин объяснил Доу, что цель эксперимента заключалась в том, чтобы сравнить два различных подхода к проблеме. Первый подход, испытывавшийся на 12 заключенных, был основан на методике Марка — Эрвина: вживление электродов в глубокие слои мозжечковой области головного мозга; наблюдение за биотоками мозга; стимулирование различных участков мозжечковой области; проведение психохирургических операций, если биотоки укажут на то, что агрессивность является следствием аномального функционирования дефективных клеток головного мозга. Для проверки второго подхода такое же количество заключенных должны были лечить при помощи ацетата ципротерона, который уменьшает количество вырабатываемого тестостерона. При этом исходили из предположения, что большое количество мужских половых гормонов является причиной сексуальных нападений. (Ацетат ципротерона производится в Западной Германии и обладает постоянным кастрирующим действием[222].)

Доу колебался. Ведь до освобождения, как сказал и сам Юдашкин, оставалось совсем немного. Но Юдашкин не сдавался. Он убеждал Доу, что тому следует принять участие в эксперименте уже хотя бы для того, чтобы скоротать оставшееся время — ведь последние месяцы перед освобождением, когда отбываешь длительный срок, тянутся особенно медленно. В конечном итоге Юдашкин одержал верх, и Доу согласился подвергнуться психохирургическому эксперименту. Юдашкин и другие сотрудники учреждения всячески старались приободрить его. Родителям Доу, которые были его опекунами, было предложено прибыть в учреждение и совместно с ним подписать документ о согласии на эксперимент.

Исходить из того, что Джон Доу понимал, что делал, когда давал согласие на проведение эксперимента над его мозгом, означает открыть ящик Пандоры. Возникает масса сомнений относительно применимости принципа добровольного согласия, когда речь идет о заключенном. Кроме того, мог ли Доу, пробывший в заключении много лет и не получивший никакого образования, понимать смысл подписанного им документа? Мог ли он отдавать себе отчет в том, как сложно устроена мозжечковая область головного мозга и какими могут быть последствия психохирургической операции?

В подписанном им документе говорится, что он согласен, чтобы врачи, если им удастся обнаружить с помощью электродов участки мозга, вызывающие сексуальную агрессивность, «разрушили эти участки электрическим током». В документе также говорится: «Если аномальность является следствием дефектов в более крупных участках мозга, я разрешаю удалить эти участки хирургическим путем, если, по мнению врачей, это можно сделать без риска вызвать побочные явления». Как мог отнестись заключенный к этому, с позволения сказать, «соглашению», если буквально в следующем параграфе говорилось:

Я отдаю себе отчет в том, что операция на головном мозге сопряжена с риском, который может быть как незначительным, так и очень большим. Результатом операции могут быть: инфекция, кровотечение, временная или постоянная слабость или паралич одной или нескольких конечностей, нарушение работы речевого аппарата и мыслительных процессов, потеря осязания, болевые ощущения, повышение температуры. Я понимаю, что могу даже умереть в результате операции[223].

Интересно отметить, что никто из медицинского персонала не удосужился побеседовать об операции с родителями Доу. Все объяснения дал им сам Доу. Он же, как выяснилось, считал (вероятно, на основании беседы с врачом), что операция будет ограничиваться лишь вживлением электродов в мозг: уничтожение клеток мозга не имелось в виду. Но, как это иногда случается даже с самыми продуманными планами, этот проект не только не был осуществлен, но стал предметом громкого судебного процесса, в результате которого было принято важное решение, касающееся основных конституционных прав, в особенности тех, которые предусмотрены первой, четвертой, пятой и восьмой поправками к конституции.

Идея проверки эффективности психохирургии как средства подавления агрессивности сексуальных наклонностей была выдвинута двумя детройтскими врачами из клиники Лафайетта, научно-исследовательского учреждения, финансируемого властями штата Мичиган. Эрнст Родин, заведующий неврологическим отделением, и Дж. С.Готтлиб, директор клиники, прочитав книгу «Насилие и мозг», решили, что некоторые из методов, предложенных Марком и Эрвином, могут быть применены к пациентам, страдающим вспышками сексуальной агрессивности[224]. Вскоре им удалось убедить в желательности такого эксперимента своих коллег по клинике и комиссию законодательного собрания штата, осуществляющую надзор над клиникой.

И Комиссия по наблюдению за экспериментами над людьми и животными, и Комиссия по соблюдению прав человека при клинике Лафайетта, и сенат штата, выделивший из бюджета штата 164 тыс. долларов на осуществление этого проекта, дали свое «добро», даже не поинтересовавшись существом дела[225]. Научное обоснование этого предприятия было не только неубедительным, но и попросту искажало суть эксперимента: позже Родин признался, что неправильно истолковал условия, при которых Марк и Эрвин считали возможным производить хирургическую операцию. Прежде чем принять решение о том, чтобы подвергнуть Джона Доу психохирургической операции, Родин консультировался с Марком, и тот предупредил его, что оперировать можно лишь пациента, страдающего психомоторной эпилепсией. По теории Марка — Эрвина, психомоторная эпилепсия обычно сопровождается агрессивным поведением и вызывается аномальной электрической деятельностью мозжечковой миндалины. У Джона Доу не было признаков эпилепсии. Кроме того, мысль о наличии связи между эпилепсией и агрессивным поведением вызывает серьезные сомнения и даже отвергается многими нейрофизиологами, о чем говорилось в шестой главе[226].

Весь проект стал еще менее оправданным с научной точки зрения, когда многие из заключенных, отобранных для проведения эксперимента (включая и тех, кто должен был выступать в качестве контрольных экземпляров), были выпущены на свободу (в связи с изменением законодательства штата, касающегося сексуальных преступлений патологического характера) еще до начала опытов, и единственным подопытным остался Джон Доу. Складывается впечатление, что идея изменения нежелательного поведения с помощью хирургического вмешательства или медицинских препаратов стала для Родина делом принципа. Выступая на научной конференции, он обратился к коллегам со следующими словами: «Медицинские исследования имеют своим объектом отдельных людей, а не массы» [227]. При объяснении причин бунтарских выступлений он с презрением отвергает социологический подход и осуждает выделение средств на проекты, которые именует «скороспелыми» и «прекраснодушными». Родин продолжал подготовку к вживлению электродов в мозг Джона Доу, запланированному на январь 1973 г.

В первых числах месяца, о котором идет речь, один из врачей клиники Лафайетта узнал о готовящемся эксперименте и заподозрил, что готовится нечто противное этике. Он дал об этом знать Гейбу Каймовицу, руководителю юридической службы Мичиганской комиссии по соблюдению прав человека[228]. Каймовиц в свою очередь связался с редакцией газеты «Детройт фри пресс», и на первой полосе газеты появилась статья, в которой был подвергнут критике планировавшийся над Джоном Доу эксперимент[229]. Вызванный статьей резонанс, а также заявление и иск, поданные Каймовицем в суд от имени Джона Доу, заставили будущих участников эксперимента дать задний ход. Юдашкин отказался финансировать проект, а Родин и Готтлиб отменили намечавшуюся психохирургическую операцию.

Несмотря на это отступление, окружной суд округа Уэйн в составе трех судей все же решил рассмотреть дело, чтобы высказать свое суждение по ряду конституционных проблем, возникших в связи с этим случаем. Прежде всего суд освободил Джона Доу от дальнейшего отбытия наказания в связи с недавними изменениями в законодательстве штата Мичиган, а также в связи с тем, что судебный психиатр пришел к выводу, что освобождение Доу больше не представляет опасности. Затем суд занялся рассмотрением двух вопросов, которые, несмотря на то, что они возникли в связи с конкретным случаем Доу, имеют более широкое значение.

Вопрос первый. Имеет ли юридическую силу согласие подвергнуться эксперименту или новой процедуре лечения, связанным с вмешательством в функционирование головного мозга и имеющим целью изменение поведения, если такое согласие получено от взрослого лица, принудительно помещенного в лечебное учреждение штата? Вопрос второй. Имеют ли власти штата право разрешать эксперименты на людях?[230]

По вопросу о согласии суд решил, что «в демократической стране одним из величайших прав любого гражданина является право на неприкосновенность личности, а из этого следует, что ни терапевт, ни хирург не могут нарушать целостности организма пациента без согласия последнего». Сославшись на Нюрнбергский кодекс, суд постановил, что насильно лишенному свободы лицу должна быть предоставлена «возможность свободного выбора при отсутствии какого-либо давления, мошенничества, обмана, физического принуждения или других скрытых форм воздействия. Он должен располагать такими знаниями и настолько понимать суть дела, чтобы иметь возможность принять всесторонне взвешенное решение. Это решение должно быть абсолютно добровольным»[231].

Нюрнбергский кодекс представляет собой международное соглашение, подписи под которым поставили США и другие страны, боровшиеся против фашистской Германии. Кодекс считается одним из самых значительных документов, появившихся в результате второй мировой войны. В период его подписания он служил выражением идущего из глубины души протеста против одного из самых ужасных злодеяний в истории человечества — против концентрационных лагерей, где, помимо прочего, немецкие ученые и врачи производили над заключенными самые бесчеловечные эксперименты. В приговоре Нюрнбергского трибунала, который заклеймил всех участников «исследований» в концлагерях, весь мир ставился в известность, что отныне лица, содержащиеся в тюрьмах и учреждениях для душевнобольных, независимо от совершенного ими преступления или характера болезни, не могут подвергаться экспериментам без их согласия или без понимания ими существа этих экспериментов.

Что касается дела Джона Доу, то мичиганский суд заявил, что сама причина принудительного помещения Доу в лечебное учреждение не позволяла добиваться от него согласия на психохирургическую операцию. По мнению суда, «уже сам факт принудительного помещения в психиатрическое лечебное учреждение определяет его неспособность принять компетентное решение по данному вопросу, даже если его интеллектуальное развитие позволяет это сделать. В повседневной практике закрытых психиатрических больниц большинство решений принимается без учета мнения пациентов». В постановлении суда указывается, что принудительное лечение, «как правило, лишает лицо опоры, которая помогает человеку сохранять чувство собственного достоинства и веру в свою ценность как личности».

Как выяснилось из последующих показаний, Джон Доу согласился на эксперимент, в частности, потому, что хотел продемонстрировать врачам свою покладистость. Даже Юдашкин был вынужден признать, что «пациенты, принудительно направленные в лечебные учреждения, склонны говорить своим врачам то, что те, по их мнению, хотели бы услышать».

Суд подчеркнул, что индивид «должен быть защищен от вторжения в его организм и покушений на его индивидуальность, если он не дает на это добровольного согласия». Суд также добавил, что «согласие представляет собой не пустую формальность или символический акт; оно является основным требованием, гарантирующим сохранение индивидуальности». Суд сделал вывод, что «душевнобольные пациенты, принудительно содержащиеся в лечебных учреждениях, не в состоянии дать всесторонне взвешенное и компетентное согласие на проведение психохирургических операций на мозге» [232].

Суд выдвинул еще одно возражение против таких операций. Судьи пришли к выводу, что «исправительные» операции на мозге представляют собой нарушение первой поправки к конституции, которая предусматривает свободу распространения идей и свободу выражения мнения... В подтверждение суд сослался на мнение нескольких членов Верховного суда, в частности судьи Кардозо, заявившего:

Свободу дает знание; мы свободны настолько, насколько мы осведомлены. Не может быть свободы без выбора, а чтобы выбирать, нужно знать... Поэтому понятие свободы подразумевает и свободу воспринимать и порождать мысли... Сознание находится в оковах, если нет возможности выбора. Можно, конечно, утверждать, что свобода выбора — скорее зло, чем добро. Те, кто считают, что свобода осуществима без возможности выбора, впадают в противоречие. В основе свободы лежит право знать...

Можно экспериментировать во многих важных областях, но не в области установления границ для мышления, ибо оправданными и разумными являются только эксперименты, не посягающие на свободу обмена мыслями[233].

Суд поставил вопрос: может ли человек, подвергшийся психохирургической операции, свободно «порождать идеи»? Его решение гласило: «Поскольку психохирургические эксперименты вторгаются в мыслительные процессы, а их последствия имеют необратимый характер и часто приводят к притуплению эмоций и чувств, ослаблению памяти и ограничивают способность к порождению идей», они «представляют собой покушение на право личности мыслить без постороннего вмешательства»[234]. Далее суд заявил, что, как бы власти ни были заинтересованы в психохирургических экспериментах, они «должны уважать первую поправку к конституции, которая защищает возникновение и свободное распространение мыслей без вмешательства в процессы духовной жизни индивидов»[235].

Суд также напомнил о том, что Билль о правах предусматривает право на неприкосновенность личной жизни. При этом суд сослался на мнение судьи Брэндиса, высказанное еще в 1928 г.:

Составители нашей конституции позаботились о том, чтобы ничто не мешало стремлению человека к счастью. Они признавали ценность духовной жизни человека, его чувств, его интеллекта. Они понимали, что не только материальные объекты служат источником огорчений, радости, чувства удовлетворения. Они стремились защитить от посягательств убеждения, мысли, эмоции и чувства американцев. Ограждая граждан от произвола властей, они даровали им право быть оставленными в покое — право, которое цивилизованный человек ценит превыше всего[236].

Мичиганское дело еще раз напомнило о том, что конституция гарантирует основные права, на которые все чаще покушаются те, кто пытается путем физического и психохирургического вмешательства управлять мыслями, чувствами и поступками человека или видоизменять их. Некоторые считают, что положение приближается к критической точке, т. к. методы модификации поведения получают все больше распространения и становятся все более эффективными.

В деле «Каймовиц против штата Мичиган» победу одержали конституционные принципы. Но, увы, решение по делу Джона Доу является исключением. Гораздо чаще суды принимают решения противоположного характера, когда речь идет о конституционных правах лиц, содержащихся в тюрьмах и других исправительных учреждениях.

Можно с уверенностью сказать, что имеются сотни случаев, когда тюремные власти применяют «жестокие и необычные наказания» и совершают другие антиконституционные действия и это им сходит с рук, потому что они не находятся в пределах юрисдикции тех немногих судов, которые заняли по этому вопросу вполне определенную позицию. Конечно, единственная судебная инстанция, которая может заставить все исправительные учреждения страны соблюдать конституцию,— это Верховный суд США. Поразительно, однако, насколько редко Верховный суд осуждал какой-либо вид физического наказания, несмотря на его противоречие восьмой поправке к конституции[237].

Хотя решение мичиганского суда имеет силу для ограниченного района, оно представляет собой прецедент, которым адвокаты заключенных могли бы воспользоваться с целью прекращения психохирургических экспериментов в других исправительных учреждениях. Но в настоящее время даже на это нет никакой надежды. Созданная конгрессом Национальная комиссия по защите людей от биомедицинских экспериментов и исследований по модификации поведения сформулировала принципы проведения психохирургических операций, которые, по сути дела, отменяют решение мичиганского суда. Как указала сама комиссия, ее выводы «противоречат» выводам мичиганского суда. Комиссия заявила, что на основе собранных ею новых данных она пришла к выводу, что «психохирургические операции представляют меньшую опасность», чем предполагалось ранее, и обладают значительной ценностью как средство излечения»[238]. Отсюда комиссия заключила, что вопрос о конституционности, поднятый в связи с делом Каймовица, отпадает.

Эта комиссия была создана в соответствии с федеральным Законом об исследованиях, принятым 2 июля 1974 г. Перед комиссией была поставлена задача изучить вопрос об экспериментах на людях (включая мужчин, женщин и детей) в американских тюрьмах и психиатрических больницах, а также опытах, проводимых федеральными учреждениями, и выработать соответствующие рекомендации. Кроме того, ей было поручено разработать принципы, которыми надлежит руководствоваться при использовании психохирургии[239].

По заявлению комиссии, вопрос о психохирургии был поднят «в связи с тревогой общественности», вызванной вероятностью возобновления психохирургических операций, и тем, что могут быть предприняты попытки использовать подобные операции в качестве средства репрессивной политики и для «управления поведением» инакомыслящих. О существовании такой тревоги говорил целый ряд фактов. Например, в 1972 г. сенатская подкомиссия по конституционным правам, возглавляемая сенатором Сэмом Эрвином, начала рассчитанное на два года изучение характера и степени участия федеральных учреждений в программах по проведению психохирургических операций и по модификации поведения. Далее, сенатор от штата Мэриленд Дж. Гленн Биэлл внес в конгресс предложение (позже его заставили снять это предложение) объявить мораторий на психохирургические операции сроком на два года, чтобы иметь возможность сделать объективный анализ операций, проведенных за пять предшествующих лет. И наконец, дело Каймовица.

К тому же были обеспокоены и научные круги, в связи с чем вопрос о психохирургии был изучен Национальным институтом нервных заболеваний и паралича и Национальным институтом психического здоровья. В опубликованном ими в январе 1974 г. совместном докладе говорилось, что «в настоящее время психохирургию следует считать экспериментальным методом лечения, который пока нельзя практиковать в широких масштабах из-за специфики применяемых средств и решаемых ею проблем»[240].

Этические и юридические аспекты психохирургии, а также те научные методы, которыми старались ее обосновать, встревожили некоторые организации. В августе 1973 г. эти вопросы явились предметом обсуждения на симпозиуме, созванном одним из отделений Американской ассоциации психологов. Через четыре месяца эти вопросы были подняты на конференции Центра юридических и медицинских наук при Бостонском университете. Примерно в это же время Американская ассоциация психиатров назначила группу для изучения этих проблем.

Первым подверг критике психохирургию выпускник Гарвардского университета психиатр Питер Бреггин из Вашингтона, в одиночку начавший крестовый поход против защитников психохирургии и опубликовавший несколько статей в научных и популярных журналах. Он заявил, что увеличение числа психохирургических операций, наблюдавшееся в середине 60-х гг., было неоправданным. Он утверждал, что эти операции не имели должной научной базы, а их целесообразность не была тщательно взвешена. Он также отметил возможные политические аспекты применения психохирургии, особенно в свете теории Марка, Суита и Эрвина, заявлявших о наличии связи между психическими заболеваниями и бунтами в городах. В марте 1972 г. доклад Бреггина, в котором он подверг психохирургию критике, был включен в отчеты конгресса[241]  и вызвал беспокойство у некоторых конгрессменов в связи с потенциальной возможностью использовать психохирургию для контроля над мыслями.

Одним из первых критиков психохирургии был также Стивен Чоровер, нейрофизиолог Массачусетского технологического института. Он тоже считал психохирургию опасной затеей, во-первых, потому, что она приводит к необратимым последствиям, и, во-вторых, потому, что имеющиеся данные о результатах психохирургического вмешательства неубедительны, а часто и противоречивы[242].

К тому времени, когда была создана Национальная комиссия по защите людей от биомедицинских экспериментов и исследований по модификации поведения, о психохирургии уже много писали и спорили, но «относительно мало было известно о характере и масштабах ее использования, равно как и о том, кого подвергают психохирургическим операциям и насколько эти операции безопасны и эффективны»[243].

В состав комиссии входят 11 человек: 3 врача, 2 психолога, 2 специалиста по вопросам этичности биоэкспериментов, 3 юриста (два преподавателя и один практикующий адвокат) и представительница одной из групп национальной женской организации. Все они были назначены Каспаром Уейнбергером, министром здравоохранения, просвещения и социального обеспечения при президенте Никсоне.

В течение почти двух лет, главным образом по выходным дням, члены комиссии изучали проблемы, определенные конгрессом, который сформулировал их задачу следующим образом:

Комиссия должна рассмотреть и изучить результаты использования психохирургии в США за пятилетний период, истекший 31 декабря 1972 г. Комиссия должна определить целесообразность применения психохирургии, оценить ее необходимость и выработать для министра здравоохранения рекомендации, определяющие условия (если таковые имеются), при которых психохирургические операции могут быть целесообразными[244].

Психохирургическая операция была определена как:

1) Операция на здоровой мозговой ткани индивида, не страдающего никакими физическими заболеваниями, с целью управления поведением или эмоциями этого индивида или их изменения. 2) Операция на больной мозговой ткани индивида, если единственной целью такой операции является управление поведением или эмоциями индивида, их изменение или оказание на них воздействия. Под данное определение не подпадают операции на мозге, проводимые с целью лечения эпилепсии, и (sic!) лечение электрошоком[245]

Комиссия расширила это определение, заменив слово «единственный» словом «основной». В новой редакции психохирургическая операция была определена как «1) Операция на здоровой мозговой ткани... 2) Операция на больной мозговой ткани, если основной целью такой операции является управление анормальным поведением и эмоциями индивида».

Далее объяснялось, что к области психохирургии относятся «вживление электродов, уничтожение или непосредственное стимулирование мозговой ткани каким бы то ни было способом (например, с помощью ультразвука, луча лазера) и непосредственное воздействие на мозг с помощью различных веществ, когда основная цель такого вмешательства — изменение настроения или поведения индивида»[246]. Операция на мозге с целью избавления пациента от постоянной боли также подпадает под это определение, а операции по удалению физического объекта, причиняющего боль, или по устранению двигательных расстройств (болезнь Паркинсона) под это определение не подпадают.

Рекомендации комиссии, опубликованные 23 мая 1977 г.[247] в федеральных отчетах, если их не изменит нынешний министр здравоохранения, просвещения и социального обеспечения Джозеф Калифано-младший, могут стать руководством для всех федеральных учреждений, подведомственных министерству здравоохранения, просвещения и социального обеспечения, и для больниц, получающих правительственные субсидии. Конгрессу также было предложено распространить эти рекомендации на подотчетные ему учреждения.

Однако предлагаемые правила не распространяются на хирургов, работающих в частных заведениях и больницах, не получающих финансовой помощи от правительства. Поэтому если подобные операции будут проводиться там без учета рекомендаций комиссии, направленных на защиту пациента, не существует закона, запрещающего хирургу проводить такую операцию, если пациент дает на нее свое согласие. Со стороны коллег не будет контроля за правильностью диагноза, методикой проведения операции и ее последствиями.

«Никто не мог предполагать, что тон и содержание доклада Комиссии по проблемам психохирургии, опубликованного в августе 1976 г., будут такими». Так прокомментировал этот доклад профессор Джордж Аннас в апрельском выпуске 1977 г. «Докладов Гастингского центра»[248], издаваемых Институтом общественных и этических наук. Большинство ожидало, что комиссия запретит эти операции или хотя бы объявит на них мораторий, пока не будет получено больше экспериментальных данных на животных.

Вместо этого комиссия фактически во всеуслышание одобрила психохирургические операции, порекомендовав поручить министру здравоохранения, просвещения и социального обеспечения «исследовать степень опасности различных психохирургических методов и эффективность таких методов при устранении определенных проявлений психических заболеваний и расстройств...». На основе двух специально подготовленных исследований комиссия пришла к выводу, что «некоторые предварительные данные свидетельствуют о значительных потенциальных возможностях психохирургии при лечении некоторых расстройств или ликвидации определенных проявлений психических заболеваний». Так, комиссия предложила проводить операции на заключенных, пациентах, подвергнутых принудительному лечению, и даже психически больных детях. Правда, в соответствии с заключением комиссии, операции должны проводиться с исследовательскими целями, однако их не относят к экспериментам, несмотря на то, что, даже по признанию самой комиссии, «безопасность и эффективность частных психохирургических методик... еще не доказана настолько, чтобы их можно было считать «общепринятой практикой»[249].

Складывается впечатление, что комиссия надеялась придать психохирургии медицинскую респектабельность, избегая называть ее «экспериментальной» и давая тем самым возможность хирургам избежать обвинений в том, что они проводят операции на мозге пациента методом проб и ошибок. Но дело не только в респектабельности; по заявлению комиссии, никто не должен быть лишен возможности воспользоваться благами, которые сулит психохирургия. «Представляется несправедливым исключать заключенных и пациентов, принудительно направленных в лечебные учреждения, из числа тех, кому новые методы лечения могли бы принести облегчение»,— заявила комиссия[250].

Принимая во внимание ужасные условия, в которых находятся заключенные и пациенты закрытых лечебных учреждений, и страх, который они испытывают перед психохирургией, кажется странным, что психохирургии отводится такая важная роль среди возможных способов облегчения их участи. Комиссия уверяет конгресс и министерство здравоохранения, просвещения и социального обеспечения, что сформулированные ею правовые гарантии, касающиеся применения психохирургии (о которых речь пойдет ниже), настолько надежны, что использовать психохирургию в качестве средства наказания будет невозможно.

Оптимизм, которым проникнуты рекомендации комиссии, представленные летом 1976 г., как отметил профессор Аннас, вызвал удивление и опасения многих представителей общественности. (Он сослался на статьи в журналах «Сайенс»[251]  и «Нэйшн»[252].) Несколько ошеломленная такой реакцией, комиссия начала пересматривать некоторые аспекты своей позиции. Этот пересмотр продолжался около полугода. Однако основное направление не изменилось. Поэтому, когда в марте 1977 г. комиссия утвердила окончательный вариант рекомендаций, один из ее членов — адъюнкт-профессор права Джорджтаунского университета Патриция Кинг заявила свое особое мнение. Она сказала: «Я признаю... справедливость упреков в том, что доклад комиссии воспринимается как более энергичная поддержка психохирургии, чем мы того хотели»[253].

И действительно, «поддержка» комиссии в корне противоречит мнению ученых и других лиц, выступавших на слушаниях, проведенных комиссией перед тем, как та начала работу над окончательным вариантом рекомендаций. Невропатологи, психологи, психиатры, адвокаты заключенных, участники движения за гражданские права и другие общественные деятели предупреждали, что психохирургическая методика в лучшем случае находится еще в стадии эксперимента и ей еще далеко до того, чтобы считаться лечебным средством. Один за другим они подчеркивали неубедительность результатов экспериментов над животными. Свидетели указывали, что в некоторых случаях вмешательство в деятельность мозжечковой области мозга приводило к укрощению подопытного животного, но что в ряде других случаев животное становилось еще агрессивнее. Но даже если эксперименты над животными дадут обнадеживающие результаты, еще рано переносить эту методику на человека. Можно ли отождествлять деятельность мозга обезьяны с высшей нервной деятельностью человека? Вряд ли возможно на основе данных, полученных в результате психохирургических операций на животных, судить о последствиях, которые подобные операции будут иметь для человека с его чувствами и интеллектуальным наследием. Можно ли сравнивать поведение резуса, кошки или собаки в обществе себе подобных с межличностными отношениями в человеческом обществе с их тончайшими нюансами?

Именно потому, что нет ответов на эти и другие вопросы, многие ученые призывали к осмотрительности.

На открытых слушаниях, проведенных комиссией в июне 1976 г., доктор философии Ричард Томпсон и доктор медицины Джон Флинн, представлявшие Отделение сравнительной и физиологической психиатрии Американской ассоциации психологов, заявили, что специальная литература пока что не дает «убедительных доказательств» того, что психохирургию можно широко применять при лечении людей. Да и опыты на животных, по их мнению, не дают убедительных данных в пользу психохирургии. Эти два ученых предложили отнести психохирургию к категории экспериментальных методик и строго регламентировать ее применение[254]. В том же духе высказался и Кеннет Хейлман, представлявший Международное общество невропатологов, который предложил отнести психохирургию к разряду экспериментальных методик. Он выразил протест против проведения психохирургических операций на заключенных и заявил, что преступность не может считаться заболеванием[255].

Конгрессмен Луис Стоукс (представитель демократической партии от штата Огайо) призвал запретить психохирургию в лечебных заведениях, получающих федеральную помощь. Он высказал сомнение в лечебной ценности этой методики, поскольку ее собираются применять в тех случаях, когда нет явных признаков патологии мозга. Он заявил, что психохирургию могут использовать как социальное и политическое оружие против национальных меньшинств, инакомыслящих и бедноты[256]. Конгрессмен Стоукс выразил убеждение в том, что психохирургия не поддается контролю ни со стороны врачей, ни со стороны общественности, и предложил проект закона, запрещающего психохирургию в лечебных учреждениях, финансируемых из федерального бюджета.

Даже те, кто считал ее перспективным средством лечения определенных психических заболеваний, не поддающихся воздействию лекарств и психоаналитических методов, заявили, что к ней нужно прибегать лишь как к «крайнему средству». Такое мнение было высказано, в частности, Джоном Доннолли из Американской ассоциации психиатров. По его мнению, операции не следует подвергать «несовершеннолетних и заключенных, если цель операции — изменение преступного поведения»[257]. Национальная ассоциация по проблемам психического здоровья также заявила, что психохирургию следует применять лишь в порядке эксперимента, да и то только в крайних случаях[258].

Эрнест Бейтс, негр, нейрохирург с медицинского факультета Калифорнийского университета, выразил мнение, что «в определенных случаях психохирургия может облегчить страдания или улучшить положение как пациента, так и его окружения». Он сказал, что она может оказаться эффективной при лечении некоторых психических расстройств. Но он резко критиковал тех врачей, которые полагают, что психохирургия может вылечить агрессивных индивидов, склонных к насилию, и добавил, что такие операции могут носить лишь экспериментальный характер.

«С научной точки зрения многие из таких хирургических экспериментов практически бесполезны, а их лечебная ценность в ряде случаев весьма сомнительна, —заявил Бейтс.— Пройдет немало времени, пока мы сможем использовать психохирургию для лечения людей с агрессивным поведением». Он особенно настаивал на том, чтобы «психохирургия не применялась по отношению к заключенным» и детям. Бейтс увещевал своих коллег «не дать превратить себя в орудие социальных и политических институтов, составляющих основу нашего общества, покоящегося на насилии...». Он добавил: «Нейрохирург не должен стать игрушкой в руках тех, кто жаждет простых и быстрых решений или пытается с помощью медицины решить социальные и политические проблемы»[259].

Как ни странно, эта дискуссия по вопросу о том, может ли психохирургия решить проблему насилия путем уничтожения участков мозжечковой миндалины, как это предложили Марк, Эрвин и другие, совершенно не упоминается в докладе комиссии. А ведь именно эта дискуссия заставила комиссию изучить проблему психохирургии, в особенности вопрос об использовании этого метода в качестве наказания нонконформистских элементов.

Всего несколько лет тому назад Бертран Браун, директор Национального института психического здоровья, давая показания в ходе сенатских слушаний по вопросу о вероятности использования психохирургии в качестве средства контроля за поведением масс, заявил: «Да... Я легко могу представить себе, что это может произойти в случае усиления авторитарных тенденций. Я считаю, что это было бы ужасно и противоречило американскому духу»[260].

В первоначальном варианте доклада, представленном летом 1976 г., комиссия лишь один раз упомянула об этом. В нем говорилось:

Не совсем ясно, приводит ли уничтожение части мозжечковой миндалины к снижению агрессивности. Однако комиссии было продемонстрировано, что другие психохирургические процедуры могут оказывать благотворное влияние на различные психиатрические симптомы [261].

Складывалось впечатление, что последовал отказ от объяснения роста преступности в США аномалиями в функционировании мозжечковой миндалины. Теперь же, в окончательном варианте доклада, этот вопрос вообще не поднимается. Существует мнение, что комиссия предпочла временно обойти этот вопрос, пока общественность не привыкнет к психохирургии как к новому виду психиатрического лечения.

Оптимистическая оценка комиссией возможностей психохирургии и несогласие с решением мичиганского суда основаны на двух исследованиях, проведенных по заданию комиссии. Одно из этих исследований было проведено группой, которую возглавляли Аллан Мирски и Маресса Орзак, нейропсихологи из Бостонского университета. Были обследованы 27 пациентов, перенесших операцию. Пациентов отбирали для обследования три хирурга, которые их оперировали[262]. Такой ретроспективный подход лишил исследователей возможности сравнить состояние пациентов до и после операции. Даже сама комиссия была вынуждена признать:

Все же было принято решение обследовать пациентов, несмотря на недостатки ретроспективного исследования, которые заключаются в том, что группа сама не обследовала пациентов до операции и поэтому не могла установить, стало ли пациентам после операции хуже или лучше. Данные о состоянии пациентов до операции могли оказаться количественно и качественно не равноценными, т. к. их можно было извлечь только из записей, представленных психиатрами и хирургами, непосредственно отвечающими за состояние пациентов [263] .

Эффективность психохирургии при лечении психических расстройств (диагностированных главным образом как состояние депрессии или навязчивой идеи) выяснялась в процессе психологического и неврологического обследования. Мирски доложил, что у 14 из 27 пациентов было установлено «значительное улучшение состояния», у остальных состояние варьировалось от «некоторого улучшения» до «ухудшения»[264].

Так как группа, возглавляемая Мирски, отбирала пациентов для бесед на основании документации, составленной врачами, оперировавшими этих пациентов, возникает подозрение в пристрастном подборе пациентов. Говоря об эффективности психохирургии вообще, один нейрохирург сказал: «Человеческая натура такова, что большинство хирургов не склонны признаваться в том, что после операции пациенту стало хуже, хотя даже отрицательные результаты обогатили бы наши сведения о функционировании мозга».

Группу, проводившую второе обследование, возглавлял профессор доктор наук Ганс-Лукас Тойбер из Массачусетского технологического института. В состав группы входили доктора наук Сузанна Коркин и Томас Туитчелл[265]. Они обследовали 34 пациента, подвергшихся сингулотомии (разновидность психохирургической операции): 11 из них были прооперированы, чтобы избавить их от боли и депрессии, а 23 — с целью лечения «других психических расстройств». Операции делал один и тот же хирург, а некоторые из пациентов подверглись операции даже не однажды. Профессор Тойбер обследовал пациентов через сравнительно небольшой период времени после операции (от 4 до 18 месяцев), поэтому вопрос о том, как скажутся результаты операции впоследствии, остается открытым.

На Тойбера произвел благоприятное впечатление тот факт, что у обследованных им пациентов не наблюдалось серьезного ухудшения психического состояния. Однако как Тойбер, так и Мирски сообщили, что у некоторых пациентов (у одного из обследованных группой Мирски и у двух из обследованных группой Тойбера) после операции начались припадки, хотя до операции ничего подобного у них не наблюдалось.

Данные, полученные в результате бесед Тойбера с 34 пациентами, были весьма неоднозначными. Более половины пациентов продолжали жаловаться на различные боли, провалы памяти и другие явления, которые так и не прошли. Например, несколько пациентов заявили, что их все еще одолевают мысли о самоубийстве, что они по-прежнему испытывают раздражение, что у них продолжается депрессия. Женщина, жаловавшаяся на то, что ее преследует «непреодолимое желание всячески вредить другим людям: ударить ножом, подсыпать яд в пищу и т. п.», заявила, что такие мысли по-прежнему неотступно преследуют ее. Другая сказала, что ей стало немного лучше: если раньше ей мерещились голоса и она ничего не могла с этим поделать, то после операции ей удается заставить голоса замолчать. Еще один пациент, дважды подвергшийся сингулотомии в связи с попыткой совершить самоубийство, сказал, что еще одна операция тоже вряд ли избавит его от депрессии. Его все еще преследует мысль о самоубийстве. По описанию профессора Тойбера, этот пациент гримасничал, дергался и производил впечатление человека, «который дошел до точки». Тем не менее пациент одобрительно отзывался об операции[266].

Профессор Тойбер поднял вопрос об эффективности психохирургии. Действительно ли состояние некоторых пациентов в результате операции улучшилось или это только казалось пациенту, поверившему хирургу на слово. Случилось так, что пациенты, которых обследовала группа Тойбера, были вверены заботам внимательного глубоко религиозного врача, поэтому вполне вероятно, что им помогла не столько операция, сколько его сердечное отношение.

«Как показывает анализ наших бесед с пациентами и членами их семей, — сообщил Тойбер,— подавляющее большинство пациентов этого хирурга говорит о нем с глубоким уважением, а часто даже с благоговением». Тойбер не исключает возможности того, что, «попади они к другому хирургу или в другие условия, та же самая операция могла дать другой эффект». Если бы хирург был более бездушным, считает Тойбер, результаты могли бы оказаться менее впечатляющими. Поэтому, заключает Тойбер, вопрос о том, в какой степени улучшение состояния пациента было результатом самой операции, остается спорным[267].

Комментируя результаты исследований Мирски и Тойбера, один из членов комиссии, Дональд Уэйн Селдин, заведующий кафедрой и преподаватель факультета терапии Техасского университета, заявил, что, хотя психохирургия в ряде случаев, возможно, снимает боли и избавляет от страхов, «нет абсолютно никаких доказательств того... что это — прямой результат операции, а не следствие других факторов. Еще никто, насколько мне известно, не провел исследования влияния таких факторов, как внушение, доверие к врачу и многие другие... Это, конечно, не значит, что улучшение не может быть результатом операции, однако вполне вероятно, что причиной улучшения может быть и не операция, а какие-то другие факторы. Тойбер и сам признал это. Мягко говоря, имеющиеся данные недостаточно убедительны»[268].

В какой-то степени мнение Селдина было подтверждено еще одним исследованием, проведенным по заданию комиссии,— обзором публикаций по вопросам психохирургии, появившихся начиная с 1971 г.[269]. В результате этого исследования, предпринятого Эллиотом Валенстайном, преподавателем психологии Мичиганского университета, было установлено, что 56% опубликованных в США статей свидетельствовали о том, что проверка эффективности психохирургии с помощью объективных критериев не проводилась.

Большинство хирургов, проводивших психохирургические операции, заявил Валенстайн, ничего не сообщали о результатах: только 27% из них опубликовали статьи, включавшие сведения об их последствиях. Исходя из этого Валенстайн сделал вывод, что «подавляющее большинство публикаций по психохирургии не представляет научной ценности и не заслуживает доверия. Нельзя исключить вероятность того, что в значительной мере наблюдаемое после операции улучшение объясняется специальным отбором пациентов или самовнушением». С другой стороны, добавил он, нельзя совершенно игнорировать заявления некоторых пациентов о том, что «после психохирургической операции им стало гораздо лучше».