За душевным здоровьем

За душевным здоровьем

Виталий Сараев

Александр Сосланд считает, что психотерапия, в отличие от психологии, остается гуманитарной областью знания, поэтому амбиции создателей психотерапевтических школ оказываются важнее потребностей клиентов

Рисунок: Константин Батынков

Когда вы последний раз были у психотерапевта? В России мало кто сумеет ответить на этот вопрос. А для многих жителей развитых стран психотерапия — обычное дело. Ведь вопреки страхам обывателей психической нормы не существует: «нормальными» мы считаем только тех, кого мало знаем. Зато профилактика сознания позволяет добавить удовлетворенности жизнью и снизить число традиционных болячек, в значительной мере обусловленных психосоматическими расстройствами.

В 1999 году Александр Сосланд опубликовал монографию «Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или Как создать свою школу в психотерапии». В ней он первым дал структурное описание психотерапевтических школ. Сосланд попытался сформировать язык описания элементов психотерапевтической теории и практики. Он продемонстрировал, что при всем различии между разными подходами в них есть много общего. Кроме того, он представил психотерапию как некий интеллектуальный конструктор, позволяющий создавать новые методы и подходы. Книга вызвала широкий резонанс в профессиональном сообществе. Причиной тому был смелый и весьма критический взгляд на психотерапию в целом.

— В книге вы пишете, что в психотерапии не может быть прогресса, так же как в литературе, искусстве...

— Сегодня я бы так радикально уже не высказался. С оценкой прогресса дело обстоит очень сложно, потому что сравнительные исследования эффективности до сих пор не дали серьезного результата. Главный скандал сегодняшней психотерапии заключается в следующем. Есть множество различных методов. Их представители ожесточенно спорят друг с другом об основных теоретических показателях, о том, как технически проводить процедуру, но результаты терапии более или менее сравнимы друг с другом. Поэтому говорить о прогрессе довольно трудно.

Кроме того, если психиатрия — естественно-научная дисциплина, то психотерапия — гуманитарная, по большей части конструирующая свой предмет сама, как это и полагается для гуманитарных наук. Поэтому в психотерапии, как и в литературе, очень трудно обстоит дело с критериями прогресса. Легитимация теории в психотерапии осуществляется через гуманитарные критерии — признание, а не доказательство эффективности. Демонстративная академичность разных подходов зачастую очень обманчива.

Другое дело, что есть определенный прогресс в понимании механизмов душевных расстройств. Есть очень богатый технический арсенал, который растет с каждым днем. Есть большое разнообразие подходов. Ганс Юрген Айзенк в 1996 году на Международном конгрессе по психотерапии в Вене в одной фразе описал положение дел. Он сказал, что за последние лет десять в мире появилось двести новых методов, и их достоинство в том, что они, как и раньше, лучше, чем ничего. И это «лучше, чем ничего» повторяется из года в год. Мы знаем, что психотерапия эффективна вообще, зачастую значительно эффективнее, чем другие виды терапии. Но кто из нас более эффективен: психоаналитики или когнитивные терапевты, экзистенциальные, гештальт-терапевты или кто-либо еще — мы этого не знаем.

— А предпринимались ли попытки сравнения клинической эффективности?

— Не то слово. С пятидесятых годов этих исследований было необозримое количество. К слову сказать, они очень затратны — велики расходы на независимую экспертизу. Но все они зафиксировали то, что называется феноменом эквифинальности, то есть при использовании различных видов терапии мы видим сходную степень улучшения состояния клиента. Подавляющее большинство этих сравнительных исследований было посвящено сопоставлению двух основных методов: когнитивной терапии и психоанализа.

Самые известные работы по эффективности психотерапии в Европе были проведены исследовательской группой из Бернского университета под руководством Клауса Граве в девяностых годах прошлого века, и проводились они на очень высоком научном уровне. В них якобы было продемонстрировано небольшое превосходство когнитивной психотерапии над психоанализом (другие исследования этого не подтвердили), а также сформулирован другой вывод — что психотерапевтическая работа не прибавляет в эффективности после восьмидесяти сессий. Исследования, проведенные в США по программе Consumer Report, привели к прямо противоположным результатам: чем дольше психотерапевтический процесс, тем он эффективнее.

Монография Клауса Граве с соавторами носила примечательное название — «Психотерапия в процессе изменений: от конфессии к профессии». Подразумевалось, что от психотерапии как от чего-то довольно иррационального мы переходим к научно верифицированным практикам. Но вот прошло много лет, Граве, к сожалению, уже нет в живых. Множество исследовательских работ по этой теме было опубликовано по обе стороны Атлантического океана, и все они не дали однозначных результатов. Картина при этом примерно та же: новые методы психотерапии все равно появляются чуть ли не каждый день. Как пошутил один мой швейцарский коллега, психотерапевт считает, что его жизнь прошла напрасно, если он не создал своего метода.

— То есть психотерапия не имеет какой- либо единой базовой теории и не имеет показателей оценки своей эффективности. На взгляд неискушенного обывателя, это больше напоминает не науку, а шаманство.

— Это не так. Серьезные психотерапевтические школы должны отвечать целому ряду критериев, которые ввели самая массовая международная организация психотерапевтов — Всемирный совет по психотерапии и главная ее структура — Европейская ассоциация психотерапии со штаб-квартирой в Вене. Чтобы войти в число признанных, новый метод должен обладать оригинальной, ясной, без какой-либо мистики теорией личности. Кроме того, должна быть внятная концепция, как формируются симптомы и как они могут преодолеваться. А также некая оригинальная техника работы, которую можно транслировать другим психотерапевтам, и соответствующая ей образовательная программа. Никакой мистики, никаких невнятных положений.

Единственное, что мы знаем точно: во многих случаях мы даже можем помочь намного более эффективно, чем наши коллеги-психиатры. Психотерапевтическая помощь порой более действенна, чем лекарственная. Те, кто приходит к нам, могут рассчитывать на лучшую участь, чем те, кто идет к нашим коллегам, прописывающим таблетки. Ну кроме, конечно, психотических расстройств, когда у человека, например, «голоса», — здесь нужны нейролептики. Никакая психотерапия не поможет до тех пор, пока психотропными препаратами не снята клиническая острота.

Но при этом доказано, что одними нейролептиками не обойтись. Эффективность психотерапии в клинике большой психиатрии обоснована целым рядом исследований, в первую очередь в рамках проекта группы Джорджа Брауна Expressed Emotions еще в семидесятых годах прошлого века. По их результатам стало ясно, что снижение уровня критики, контроля, враждебности по отношению к больным шизофренией оказывает явно положительное влияние на течение их болезни. С тех пор эти данные были подтверждены множеством контрольных исследований, что в нашем деле случается не так уж и часто. Это позволило скорректировать многое в терапии расстройств шизофренического спектра, создать новые терапевтические стратегии.

Мы знаем, что применение наших методов имеет — воспользуемся старыми советскими терминами — большое народно-хозяйственное значение. Половина, если не больше, пациентов, обращающихся к терапевтам, хирургам, эндокринологам, в том или ином виде нуждаются в нашей помощи. Болезни желудочно-кишечного тракта, особенно язвенная болезнь; сердечно-сосудистые, такие как гипертония, многие другие, как, например, бронхиальная астма, — все они очень зависимы от психических факторов.

Александр Сосланд, доцент кафедры мировой психотерапии факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета, старший научный сотрудник Института «Русская антропологическая школа» при РГГУ

Фото: Алексей Майшев

— Вы упоминали в книге точку зрения о психотерапии как о науке, находящейся в допарадигмальной стадии. Но у нее есть старшая сестра — психология, которой пошел уже второй век, однако она все так же находится в раздробленном состоянии — есть шесть основных течений, которые не имеют никакой объединяющей теории. Быть может, это общая специфика психического — невозможность его познания?

— Отчасти это так. Общая психология и психотерапия очень долгое время развивались независимо друг от друга. Общая академическая психология намного более едина, и главное ее преимущество в том, что эксперимент предшествует теории. В современной академической психологии экспериментальный метод основной.

А в психотерапии вначале сформировались «большие проекты», имеющие претензии на новое мировоззрение, как это было с психоанализом и другими школами, и только потом они стали исследоваться экспериментальными методами. Сложилась парадоксальная ситуация: психоанализ и другие подходы, которые позиционировали себя как исследовательские методы, сами стали объектами исследования. И оказалось, что во многих случаях экспериментальные методы бессильны, поскольку психотерапевтическая ситуация включает в себя одновременно слишком много разных переменных. Мы не можем исследовать зависимость одних переменных от других, если их больше пяти-шести. А психотерапевтическая ситуация обычно включает в себя намного большее количество параметров, зачастую не поддающихся учету.

Психотерапия складывается на стыке разных дисциплин — психологии, медицины, философии, педагогики, и в этом ее специфика. И исторически сложилось так, что экспериментальное исследование опаздывает за изобретением и применением метода и не служит легитимационным фактором его использования даже задним числом. Экспериментальное исследование не позволяет докопаться до многих существенных факторов в рамках психотерапии, которые были добыты опытным путем, через наблюдение, в процессе непосредственной работы терапевта и клиента, без вмешательства экспериментатора, который обработал бы это с применением статистически-математического аппарата.

— Что натолкнуло вас на попытку создания методологии психотерапии?

— Книга была естественной реакцией на то, что произошло в отечественной психотерапии после конца советской власти и падения железного занавеса. В советское время было ограниченное число методов: гипноз, аутогенная тренировка, рациональная терапия (сильно устаревший аналог когнитивно-поведенческой терапии). У нас не было ни психоанализа, ни гештальт-терапии, ни психодрамы — словом, ничего из того, что составляет основу психотерапии во всем мире. И вот к нам устремилось огромное количество тренеров, которые явили очень пеструю картину разнообразия психотерапевтических подходов; как выяснилось позже, весьма сильно не совпадавшую с тем, что происходит в остальном мире. Например, было очень много специалистов по нейролингвистическому программированию, подходу довольно сомнительному, и совсем немного — по когнитивной психотерапии, которая является одной из ведущих сил в Европе и США. Нашей задачей было разобраться в этом нахлынувшем на нас многообразии. Поэтому я предпринял попытку выделить основные структурные моменты в общем психотерапевтическом знании. Несмотря на огромное многообразие методов, в них есть общие моменты.

Раньше исследования психотерапевтических школ носили преимущественно описательный характер, я же постарался сосредоточиться на скрытых механизмах их действия. Помимо прочего уделил много внимания тому, что крайне мало освещается в научной литературе, — это тема авторского интереса. Психотерапевтические школы не в последнюю очередь создаются под интересы авторов, а не клиентов. Именно поэтому так медленно и болезненно формируется общее единое поле психотерапии. Интересы большинства создателей методов в том, чтобы самостоятельно, обособленно от других преподносить себя на рынке психотерапевтических услуг. Исторически сложилось так, что психотерапевт — это тот, кто создает школу с претензиями на новое большое мировоззрение и утверждает ее в борьбе с враждебно настроенным окружением. Так было в самом начале истории современной психотерапии, когда Фрейд создал психоанализ. И большинство создателей новых школ хотят быть, как Фрейд, подражают ему: пытаются обзавестись своим методом и на его основе сформировать сплоченное идеологизированное сообщество.

— То есть мотив — это корысть, продвижение себя на рынке. А как же главный мотив психотерапевтов — власть над людьми?

— Не могу согласиться, что это главный интерес, но, понятное дело, весьма значительный. Власть над людьми — это, конечно, вещь абсолютно не специфическая именно для психотерапии. После работ Мишеля Фуко мы рассматриваем тему власти очень широко: любой текст — заявка на некую власть. Говорить о психотерапевте как об уникальном носителе властного интереса было бы большим преувеличением. Но без его учета мы ничего не поймем в истории психотерапии. Властный интерес, собственно, и привел к множественности школ.

По мере развития психотерапии степень авторитарности психотерапевта снижается. Классические авторитарные методы психотерапии, например гипноз, исторически потерпели поражение. Во всем мире гипнотизеры никак не определяют лицо сегодняшней психотерапии. Один из важнейших запросов, с которым человек приходит к нам, — это запрос на обретение свободы. Он не свободен в силу своих симптомов и проблем, и он чаще всего не свободен в каких-то отношениях, тем более при наличии зависимостей. Соответственно, его нельзя лечить путем дальнейшего ограничения свободы. Поэтому в значительной степени история психотерапии — это история либерализации методов. Внутри гипноза такую либерализацию осуществил американский автор Милтон Эриксон. Мы освобождаем клиента от своего давления. Мы не внушаем и крайне мало советуем. Ведь совет — это тоже определенного рода насилие. Мы стараемся давать их только в крайних случаях.

По мере развития психотерапии степень авторитарности психотерапевта снижается. Классические авторитарные методы психотерапии, например гипноз, исторически потерпели поражение

Фото: Алексей Майшев

— Может ли любой из наших читателей, взяв вашу книгу как учебник, создать собственную психотерапевтическую школу?

— Школа — это не просто метод, это метод плюс сообщество. Все серьезные школы обросли большими сообществами, по много тысяч последователей. И в наши дни создать новый психоанализ как такого рода «большой проект» было бы очень непросто. Все, что я могу обещать такому амбициозному коллеге, — это то, что он создаст некий интересный психотерапевтический конструкт, который будет, скажем так, неплохо смотреться.

Я получал заказы такого рода — помогал разным психотерапевтам оформить их идеи в целостную конструкцию, в том числе терминологически. Но беда в том, что в психотерапии осталось очень мало пространства для инноваций. Репертуар приемов и концепций, как мне представляется, в значительной степени исчерпан. Новые методы по большей части носят выраженный интегративный характер, то есть в них встраивается множество уже известных теоретических положений и технических приемов.

К слову сказать, мой анализ охватывает далеко не весь объем психотерапевтического знания. Нет и не может быть такого структурного анализа, который полностью описывал бы объект, — на этом, собственно, и строится весь постструктурализм. Зазор между структурным описанием и живым объектом всегда остается. И никто не знает, может быть, именно в этом зазоре и кроется самое главное. Поэтому можно оформить какой-то опыт, построить метод, создать концептуальный словарь. Но обещать в наши дни создать новую большую школу вроде тех, что уже существуют, — это было бы слишком самонадеянно.

— То есть в итоге победит эклектика?

— Она и так уже побеждает: по опросам, до семидесяти процентов респондентов из числа современных европейских психотерапевтов работают, используя разные методы или их синтетические производные. Фетишизация отдельно взятого метода — это уже дело прошлого.

Есть сообщества, которые в этом смысле держатся стойко, в первую очередь психоаналитики, из них особо отметим лакановское направление — они, кроме себя, никого не признают и держатся очень независимо и высокомерно. А все остальные склонны к заимствованиям из других школ.

— На какие еще области знаний и деятельности человека можно распространить подход конструирования научных школ?

— Думаю, на многие. Структурализм — это не столько мировоззрение, сколько род деятельности, как об этом писал Ролан Барт. Не секрет, что в наши дни структурализм переживает кризис, будучи оттесненным постмодернистскими и постструктуралистскими концепциями. Но моя позиция очень проста: я предлагаю сравнить два проекта по результатам. Первый — психоанализ. Фрейда называют первым структуралистом, разделившим психику на составные части: Я, Сверх-я, Оно. Его же можно считать и одним из первых семиотиков: в «Толковании сновидений» он разделил явное и скрытое значение сновидений, предвосхитив этим работы Фердинанда де Соссюра и Готлоба Фреге по описанию структуры знака.

Психоанализу, в частности, противопоставляет себя шизоанализ Жиля Делеза и Феликса Гваттари, который они сформулировали в своей известной книге «Анти-Эдип». И тут становится очевидной огромная разница в результативности. Психоанализ — это огромное количество концептов, введенных в оборот не только Фрейдом, но и его последователями; это очень представительное профессиональное сообщество и множество разных практик, не только клинических. Психоанализ применяется и в бизнес-консультировании, и в рекламном деле, и в литературоведении, и в анализе киноязыка. А шизоанализ — малое число концептов, непонятно какое сообщество и никакой серьезной практики, кроме анализа отдельных текстов. Структуралистский подход на примере этого сравнения оказывается намного более продуктивным. И хотя это уже вне интеллектуальной моды, я отдаю предпочтение ему.

Описать структуру научного знания и на этом построить новый метод можно, я думаю, во многих гуманитарных науках.

— Как человеку, чувствующему, что у него есть какие- то психологические проблемы, выбрать себе наиболее подходящую школу при таком их многообразии?

— Тут критерии выбора прежде всего не содержательные, а экономические. То есть если у вас много времени и средств для работы с терапевтом, то, конечно, лучше психоанализ, поскольку это долгая работа с повышенным вниманием к самым тонким движениям души. А если меньше ресурсов, то что-нибудь другое. Трудно выбрать школу по себе. В этом смысле мы находимся в положении более трудном, чем наши коллеги из общей медицины, — там все ясно: если у тебя болит ухо, ты идешь к отоларингологу, если сыпь появилась — к дерматологу. Если же к психотерапевту, допустим, психоаналитической ориентации приходит человек с жалобами на страх, он не отправит его к своему коллеге из гештальт-сообщества или к когнитивному терапевту, он будет его лечить сам. Нет такой спецификации, что один метод больше подходит для одного типа расстройств, а другой — для другого. Мы также можем ориентироваться на свойства личности. Грубо говоря, людям очень темпераментным вряд ли подойдет длительная терапия на кушетке. Им подошло бы что-нибудь более веселое, в духе психодрамы или гештальт-терапии.

— Насколько популярна психотерапия в России?

— Психотерапия везде популярна в рамках определенного социального слоя. Наши клиенты — это люди по большей части молодые, интеллектуальные и успешные. Это в первую очередь самая активная часть населения больших городов. Наши американские коллеги давно описали свою клиентуру аббревиатурой YAVIS — Young, Attractive, Verbal, Intellectual, Successful (молодые, привлекательные, с хорошей речевой активностью, интеллектуалы, успешные).

К сожалению, запрос на наши услуги до сих пор не обеспечен соответствующим количеством кадров. У нас психотерапевтов на тысячу человек в разы меньше, чем в развитых странах. Зато у нас намного больше людей, которые снимают сглаз, порчу, гадают по картам Таро, как-то регулируют биополе и прочее.

— Но все эти методики работают — ведь главное, чтобы клиент верил?

— Я бы не сказал. Очень многие тратят время и средства на снятие сглаза и порчи. В большинстве случаев это ничем хорошим не кончается. Людей с довольно тяжелой симптоматикой обносят свечечкой, снимая с них порчу, и делают какие-то другие процедуры в этом же роде. И только изрядно намаявшись с колдунами и знахарями, они в итоге оказываются у нас. Но ясно, что упущено много драгоценного времени.

— Какова динамика психологического благополучия общества?

— Типичные клинические проблемы со временем меняются. В девятнадцатом и в начале двадцатого века наши старшие товарищи кормились преимущественно классическими неврозами, в первую очередь большой истерией: женщины страдали от параличей, невозможности стоять и ходить, истерической слепоты, обмороков. Уже довольно давно мы этого в клинике почти не видим.

— По- моему, барышни нынче существенно реже падают в обморок, чем в классической литературе.

— Да. А тогда это было повальным явлением. Это ушло с обретением женщинами своих прав. И сексуальная революция выгнала из нашего обихода большую истерию. Взамен появилось то, что мы обозначаем как пограничные расстройства с внутренней слабостью: отсутствием инициативы, уходом в себя, неконтактностью. Стало намного больше эмоциональных расстройств, того, что называют депрессией. И большое количество нарциссических расстройств — человек не может себя реализовать и живет фантазиями о собственном величии и жалобами на непонимание окружающих.

Меняются так называемые навязчивые состояния. Раньше, например, была такая типичная клиническая картина: человек приходит с жалобами на то, что некая невидимая сила толкает его к умывальнику помимо его воли и заставляет по тридцать раз в день мыть руки. Сейчас мы видим эту клинику в рамках совершенно другого расстройства — сверхценного. Уже не некая анонимная сила движет человеком, а он сам, начитавшись литературы по микробиологии, все время моет руки, чтобы избежать заражения конкретными микроорганизмами. И здесь он порой более компетентен, чем профессиональный микробиолог. Это уже не навязчивость, а сверхценная идея, которая намного труднее поддается корректировке, потому что под ней есть идеологическая основа.

— Насколько важна добровольность прихода клиентов?

— Это очень важно. Но в тех случаях, когда речь идет о зависимостях, от интернета или игромании, их всегда приводят родственники. Зависимости никто не хочет признавать. Естественно, недобровольность появления у нас клиентов не лучшим образом сказывается на результатах терапии.               

Психотерапия - система практик, предназначенных для лечебного воздействия на психику человека. Начало психотерапии связывают с именем австрийского врача Франца Антона Месмера, который предложил первый метод психологического воздействия на человека - магнетизм. Магнетизм в XIX веке медленно эволюционировал до гипноза (термин ввел в оборот английский врач Джеймс Брэд). Термином "психотерапия" мы обязаны другому английскому доктору - Дэниелу Тьюку. Большой вклад в исследование природы нервных расстройств, равно как и гипнотических техник, внес Жан Мартен Шарко, у которого в свое время проходил стажировку Зигмунд Фрейд. Последний совершил революцию в психотерапии, создав школу психоанализа, помимо собственно техники работы с пациентом имевшую и теоретическую базу: описание структуры личности, природы основных нервных заболеваний и суждения по наиболее проблемным вопросам отношения общества к сексуальности и религии. Значительная часть современных психотерапевтических методов создана как подражание учению Фрейда или на основе конфронтации с ним.

В настоящее время в Европейской ассоциации психотерапии признаны два десятка направлений психотерапии, среди которых телесная психотерапия, гештальт-терапия, гипнотерапия, интегративная психотерапия, психотерапия движения, психоанализ, позитивная психотерапия, психосинтез, семейная психотерапия, психодрама, экзистенциальный анализ, логотерапия, транзактный анализ.

Профессия психотерапевта традиционно связывается с длительным обучением. Например, для получения Европейского сертификата психотерапевта требуется семь лет обучения психотерапии, три года личной терапии и 250 часов супервизии (работы с пациентами под контролем опытного специалиста), пять-семь лет самостоятельной практики с клиентами и оценка как минимум тремя специалистами, относящимися к различным направлениям психотерапии.